骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)嚴(yán)重后果——骨折。

骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日常活動(dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生骨折。常見(jiàn)骨折部位脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端。

骨質(zhì)疏松癥治療目標(biāo)是預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生。骨密度下降無(wú)骨折的患者要預(yù)防初次骨折，如果發(fā)生骨折要積極給予干預(yù)防止第二次骨折乃至多次骨折。

下面就讓我們回顧總結(jié)一下骨質(zhì)疏松的藥物治療。

目前我國(guó)CFDA批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松的藥物有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、PTH、SERMs、鍶鹽、活性維生素D、維生素K2、植物雌激素、中藥。

合理補(bǔ)充鈣劑和維生素D

鈣的推薦補(bǔ)充劑量

正常成人補(bǔ)充：800mg/d

絕經(jīng)后婦女和老年人：1000mg/d

我國(guó)老年人食物攝取約400mg/d需額外補(bǔ)充元素鈣500-600mg/d

值得注意的是無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

補(bǔ)鈣過(guò)程中還要注意高鈣血癥及超大劑量補(bǔ)充潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

鈣劑分為無(wú)機(jī)鈣和有機(jī)鈣，他們之間有什么不同，如何選擇呢？

有機(jī)鈣主要有葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、醋酸鈣、檸檬酸鈣、果糖酸鈣等。有機(jī)鈣溶解度較高，對(duì)胃腸刺激性小。老年患者更容易接受一些。

無(wú)機(jī)鈣主要有碳酸鈣、磷酸鈣、氯化鈣、氧化鈣、氫氧化鈣、磷酸氫鈣。無(wú)機(jī)鈣溶解度較低，對(duì)胃腸刺激性較大，其鈣量一般較有機(jī)鈣高。

普通維生素D推薦補(bǔ)充劑量

普通成年人200IU（5ug）/d

老年人400-800IU（10-20ug）/d

治療骨質(zhì)疏松可以達(dá)到的劑量800-1200IU/d

理想補(bǔ)充效果判斷：血清25OHD≥30ng/ml（75nmol/L），要注意監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣。

普通維生素D在體內(nèi)要經(jīng)過(guò)兩次羥化才能轉(zhuǎn)變成有活性維生素D被體內(nèi)所利用。骨化三醇不需要肝、腎羥化就有活性效應(yīng)，故又稱活性維生素D?；钚跃S生素D及其類(lèi)似物更適合老年腎功能不健全及羥化酶缺乏者或者嚴(yán)重骨折疏松的患者。

活性維生素D及其類(lèi)似物劑量

骨化三醇：0.25-0.5ug/d

a-骨化醇：0.5-1ug/d

不論是普通維生素D還是活性維生素D治療不宜過(guò)量，長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣水平，可以與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。

雙膦酸鹽

臨床中常用的雙膦酸鹽類(lèi)藥物有阿侖膦酸鈉、依替膦酸鈉、伊班膦酸鈉、利噻膦酸鈉、唑來(lái)膦酸注射液。我國(guó)常用的是阿侖膦酸鈉、伊班膦酸鈉、唑來(lái)膦酸注射液。阿侖膦酸鈉是我國(guó)臨床最常用治療骨質(zhì)疏松的藥物。

阿侖膦酸鈉

目前阿侖膦酸鈉具有兩種規(guī)格分別是10mg和70mg，10mg每天服用一片，70mg每周服用一片。早上起來(lái)空腹用一杯清水（約200ml）送服。之后繼續(xù)早晨的活動(dòng)，可站立、行走，或是坐位（上身直立），至少30分鐘之后可以吃早餐。值得注意的是規(guī)格70mg應(yīng)該在每周同一天服用。如果患者漏服了一次每周劑量，要告知患者在記起服藥的第二天早上空腹服用一片，不可在同一天服用兩片，應(yīng)按其最初選擇的日期計(jì)劃，仍然每周服用一片。

口服雙膦酸鹽少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按照服藥說(shuō)明書(shū)服用，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎患者慎用。

唑來(lái)膦酸注射液

治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

靜脈注射唑來(lái)膦酸5mg，靜脈滴注至少15min以上，每年只需要使用一次。腎臟肌酐清除率<35ml/min的患者不宜使用。同時(shí)用藥前要檢查血鈣，對(duì)低鈣血癥患者需先糾正低血鈣。檢查心電圖，排除嚴(yán)重房顫患者。患者要充分水化，用藥前、后補(bǔ)水約500ml。

治療一般3天內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱、流感樣癥狀，屬于正?，F(xiàn)象，通常在3天內(nèi)逐漸緩解。如果患者無(wú)法耐受可以使用NSAID及對(duì)乙酰氨基酚等藥物對(duì)癥處理，同時(shí)患者需要日常補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

注意事項(xiàng)

雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥需要注意下頜骨壞死，雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死較罕見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽后，以及存在嚴(yán)重口腔健康問(wèn)題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)者等，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用此類(lèi)藥物。

非典型性骨折，雖然有關(guān)于長(zhǎng)期應(yīng)用雙膦酸鹽類(lèi)藥物發(fā)生非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，但其確切原因尚不清楚，與雙膦酸鹽類(lèi)藥物的關(guān)系并不確定，為了提高應(yīng)用的安全性，應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期使用者進(jìn)行定期評(píng)估。

降鈣素

總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮熱、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，可按藥品說(shuō)明書(shū)的要求確定是否做過(guò)敏試驗(yàn)。應(yīng)用療程視病情及患者其他情況而定。

鮭魚(yú)降鈣素

治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。目前分為鼻噴劑和注射劑兩種劑型。鼻噴劑應(yīng)用劑量為200IU/d，注射劑為50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-7次。注意按說(shuō)明書(shū)要求做過(guò)敏試驗(yàn)。

鰻魚(yú)降鈣素

注射制劑，20IU/week，肌肉注射，同樣要求進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏體質(zhì)慎用。

雌激素類(lèi)藥物

絕經(jīng)婦女正確使用雌激素治療總體是安全的，有子宮的患者長(zhǎng)期只補(bǔ)充雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，如同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)償孕激素則不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。

雌激素治療不用于心血管病的預(yù)防，沒(méi)有心血管病危險(xiǎn)因素的婦女，60歲前激素治療可能對(duì)心血管有一定的保護(hù)作用，已有血管損害或者60歲以后再開(kāi)始激素治療則沒(méi)有這種保護(hù)作用。

治療原則

明確的適應(yīng)證和禁忌證

絕經(jīng)早期開(kāi)始用（<60歲），受益更大風(fēng)險(xiǎn)更小

應(yīng)用最低有效劑量

治療方案?jìng)€(gè)體化

局部問(wèn)題局部治療

堅(jiān)持定期隨訪和安全監(jiān)測(cè)

是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估

絕對(duì)禁忌證

雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）

血栓性疾病

不明原因陰道出血

活動(dòng)性肝病

結(jié)締組織病

相對(duì)禁忌證

子宮肌瘤

子宮內(nèi)膜異位癥

乳腺癌家族史

膽囊疾病

垂體泌乳素瘤

選擇性雌激素受體調(diào)控劑

治療絕經(jīng)后骨折疏松癥。國(guó)外研究表明此類(lèi)藥物輕度增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如后期臥床或久坐期間禁用。

甲狀旁腺激素

患者對(duì)rhPTH（1-34）治療總體耐受較好，部分出現(xiàn)頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。有動(dòng)物研究報(bào)告rhPTH（1-34）可能增加成骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)，因此合并Paget’s病，骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及高鈣血癥患者應(yīng)避免使用。

用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。注射制劑，用法為20ug/d，皮下注射，一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時(shí)間不宜超過(guò)2年。

鍶鹽

治療絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥，口服2g/d，睡前服用，最好在進(jìn)食2小時(shí)后服用。不宜與鈣和食物同時(shí)服用，以免影響藥物吸收。不推薦在肌酐清除率<30ml/min的重度腎功能損害的患者中使用。

常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭疼、皮炎、濕疹，一般在治療初始發(fā)生，程度較輕，多為暫時(shí)性，可耐受。極少有超敏反應(yīng)報(bào)告，多在用藥3-6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹應(yīng)盡快停藥，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療。有高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)者，包括既往靜脈血栓病史者應(yīng)慎用。

維生素K2

治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，口服15mg，一日三次，飯后服用（空腹服用吸收較差，必須飯后服用）。少數(shù)患者有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性輕度升高。禁止用于服用華法林的病人。

植物雌激素及中藥

尚無(wú)有力臨床證據(jù)表明植物雌激素制劑對(duì)提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)等有明確療效。

中藥，仍需進(jìn)一步研究。

注意：目前有效的防治措施可使變細(xì)的骨小梁增粗，穿孔得以修補(bǔ)，但不能使已斷裂的骨小梁再連接，即不能使已破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)完全修復(fù)！所以預(yù)防比治療更重要！