骨關(guān)節(jié)炎（OA）是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎之一，是一種非對(duì)稱(chēng)性、非炎癥性、無(wú)全身性征象的疾病，也稱(chēng)退行性關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)病或增生性關(guān)節(jié)炎。多發(fā)生在50歲以后，女性多于男性。最常受累的是膝、髖、手指、腰椎、頸椎等關(guān)節(jié)。

我們先來(lái)看三個(gè)病例：

女性，36歲

女性，62歲，OA

女性，63歲，髖OA術(shù)后

膝/髖關(guān)節(jié)OA治療目標(biāo)：不僅僅是手術(shù)

1、減輕關(guān)節(jié)疼痛及僵硬；

2、保持并改進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；

3、減輕軀體殘障；

4、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量；

5、限制關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展；

6、提高患者對(duì)疾病木身及治療對(duì)策的認(rèn)知。

普遍建議：OA的最佳治療方案要求非藥物治療和藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。

非藥物治療方案

每一位膝/髖OA病人均需通過(guò)宣教了解疾病的治療目標(biāo)以及改變生活方式、運(yùn)動(dòng)、增加活動(dòng)頻率、減輕體重以及其他減輕受損關(guān)節(jié)負(fù)荷的方法的重要性。

接下來(lái)的重點(diǎn)則是鼓勵(lì)病人堅(jiān)持制定好的非藥物治療方案。

癥狀性髖/膝OA病人在醫(yī)生的評(píng)估指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捘軌蚓徑馓弁床⒏纳脐P(guān)節(jié)功能；醫(yī)生的評(píng)估意見(jiàn)包括適當(dāng)使用手杖及助行器等輔助裝置。

1、應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)髖/膝關(guān)節(jié)OA病人進(jìn)行規(guī)律的有氧、增加肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)并一直堅(jiān)持下去。對(duì)于癥狀性髖關(guān)節(jié)OA患者，水中鍛煉是有益的。

2、應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)超重的髖/膝OA患者減肥并保持他們的體重在較低水平。

對(duì)于膝OA患者，若平均減重6.1kg，疼痛及軀體功能改善的總效應(yīng)并不明顯；只有在體重減輕超過(guò)總體重的5%或0.24%/周時(shí)，癥狀才能得到明顯改善。

目前尚無(wú)髖關(guān)節(jié)OA病人減輕體重獲益的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表。建議髖關(guān)節(jié)OA病人減肥并保持低體重水平的建議主要基于專(zhuān)家意見(jiàn)。

3、助行裝置能夠減輕髖/膝OA病人疼痛。

應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)病人利用患肢對(duì)側(cè)的手恰當(dāng)使用手杖或拐棍。

雙側(cè)肢體患病的病人應(yīng)優(yōu)先考慮框架或輪式助行器。

雖然沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)論的支持，但是所有的專(zhuān)家一致同意助行裝置能夠減輕髖/膝OA病人的疼痛。

4、對(duì)于具有輕/中度膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外側(cè)不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)OA病人，膝關(guān)節(jié)支具能夠減輕疼痛，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

5、建議每一個(gè)髖/膝OA病人穿著合適的鞋子（僅基于專(zhuān)家意見(jiàn)）。特制鞋墊能夠緩解膝關(guān)節(jié)OA病人的疼痛并提高他們的行走能力。外側(cè)楔形鞋墊對(duì)內(nèi)側(cè)間室病變嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)OA病人顯著有益。

6、溫度療法可能能夠緩解髖/膝OA癥狀。

熱療可通過(guò)多種手段實(shí)現(xiàn)，包括電熱、覆蓋熱的輔料、溫水浴及蠟浴；

冷療通常通過(guò)冰敷來(lái)完成。

7、針灸可能能夠改善膝關(guān)節(jié)OA病人的癥狀。

藥物治療方案

1、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)(最大劑量4g/天)可作為治療膝/髖關(guān)節(jié)OA患者疾病初期輕中度疼痛的口服止痛劑。

如果療效不顯著，疼痛劇烈和/或伴有炎癥，則應(yīng)考慮相對(duì)有效且安全的其他治療藥物，同樣也要考慮到藥物副作用及患者所患其他疾病的影響。

2、對(duì)于癥狀性髖/膝OA患者，非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)應(yīng)使用最低有效劑量，并盡可能避免長(zhǎng)期用藥。

研究發(fā)現(xiàn)非選擇性NSAIDs的胃腸道副作用較COX-2選擇性NSAIDs(塞來(lái)昔布)高2倍。

對(duì)于既往有過(guò)消化道出血史的高危病人，應(yīng)用COX-2選擇性NSAIDs仍然有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，但如果同時(shí)口服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)則可中和該風(fēng)險(xiǎn)。

3、外用NSAIDs和辣椒辣素可輔助、替代止痛/抗炎藥物治療膝關(guān)節(jié)OA。(LoEla)

有證據(jù)表明在治療老年慢性膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，開(kāi)始時(shí)外用布洛芬較口服布洛芬止痛效果更好，到第二年時(shí)口服布洛芬更有效但更貴。

外用辣椒辣素軟膏含有從干辣椒粉中提取的一種親脂性生物堿，通過(guò)結(jié)合并激活1型香草酸瞬時(shí)感受器電來(lái)激活并致敏外周C-疼痛反應(yīng)器。

有趣的是，雖然辣椒辣素會(huì)導(dǎo)致使用處皮膚灼痛，但卻是一種有效的外用止痛劑，在涉及該療法的9份治療指南中有8份推薦作為膝關(guān)節(jié)OA的替代或輔助治療藥物。外用辣椒辣素療法是安全的，但40%病人受到局部燒灼感、刺痛或紅斑的困擾。

4、關(guān)節(jié)腔內(nèi)(IA)注射皮質(zhì)激素可用于治療髖/膝關(guān)節(jié)OA，尤其可考慮用于對(duì)口服抗炎/鎮(zhèn)痛藥物療效不佳的具有中重度疼痛的病人和具有關(guān)節(jié)積液及其他局部炎癥體征的癥狀性膝關(guān)節(jié)OA病人。

目前的證據(jù)顯示：首次接受注射，疼痛緩解率相對(duì)較高，但隨后效果會(huì)減弱。這意味著在后期需要增加注射的頻率來(lái)維持療效。

對(duì)改善關(guān)節(jié)功能及僵直無(wú)效。

潛在副作用包括注射后陣痛、結(jié)晶體性滑膜炎、關(guān)節(jié)積血、關(guān)節(jié)膿毒血癥及激素性關(guān)節(jié)軟骨萎縮，另外還包括類(lèi)固醇全身性作用如水鈉潴留、加重高血壓病及糖尿病。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)在于精確的定位，以發(fā)揮最大效果并減少不良反應(yīng)(如脂肪壞死、關(guān)節(jié)側(cè)方組織萎縮)風(fēng)險(xiǎn)。

因數(shù)據(jù)有限，關(guān)于髖/膝OA病人關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類(lèi)固醇的安全頻率目前還不清楚。大多數(shù)專(zhuān)家建議對(duì)過(guò)于頻繁注射保持謹(jǐn)慎，不推薦每年重復(fù)注射超過(guò)4次。

5、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鹽(IAHA)可能對(duì)膝/髖患者有效，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)！

與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素相比，其癥狀改善的特點(diǎn)在于起效慢但作用持久。

最近的meta分析對(duì)比了關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸和皮質(zhì)激素效果，在注射后2周，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素緩解疼痛效果更好，4周時(shí)無(wú)差異，8周時(shí)透明質(zhì)酸更有效，12周時(shí)透明質(zhì)酸顯示出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)勢(shì)。

6、使用氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素治療膝關(guān)節(jié)OA可能會(huì)緩解病人癥狀。

如果治療6個(gè)月無(wú)效則應(yīng)停藥。

7、對(duì)于癥狀性髖關(guān)節(jié)OA患者，雙醋瑞因可能具有結(jié)構(gòu)保護(hù)作用。

雙醋瑞因是一種蒽醌衍生物，體外實(shí)驗(yàn)顯示具有抑制IL-1β的作用，過(guò)去認(rèn)為其應(yīng)用于膝/髖OA患者時(shí)作用起效緩慢，但效力持久且能夠改善癥狀。

系統(tǒng)回顧研宄發(fā)現(xiàn)雖然其具有輕度緩解疼痛的作用，但各個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異較大，且有腹瀉的副作用。

8、對(duì)髖/膝OA病人的難治性疼痛，其他藥物無(wú)效或禁忌使用時(shí)，可考慮使用弱阿片類(lèi)和麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療(曲馬多、曲馬多/對(duì)乙酰氨基酚、可待因、丙氧酚)。

9、強(qiáng)阿片類(lèi)藥物(羥嗎啡酮、羥考酮、oxytrex、芬太尼、美施康定)僅應(yīng)在治療罕見(jiàn)情況下重度疼痛時(shí)使用。這類(lèi)病人仍需接受非藥物治療，同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。

10、骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉、降鈣素及雌激素)。

雌激素和阿侖膦酸鈉能夠顯著減輕膝關(guān)節(jié)OA相關(guān)的軟骨下骨吸收和骨髓水腫，但并不能減緩膝關(guān)節(jié)OA患者骨結(jié)構(gòu)的改變。

口服鮭魚(yú)降鈣素1mg/天能夠顯著降低尿中軟骨降解產(chǎn)物的含量。

手術(shù)治療方案

1、髖/膝OA病人在接受非藥物和藥物聯(lián)合治療之后仍未能獲得足夠的疼痛緩解和功能改善則需考慮關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)在現(xiàn)有14份治療指南中得到一致推薦。

由于倫理學(xué)和方法學(xué)不允許采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)全關(guān)節(jié)置換效果進(jìn)行評(píng)估，支持其有效性的證據(jù)主要基于大量無(wú)對(duì)照觀察研究和非常少的對(duì)比手術(shù)與基本治療結(jié)果的隊(duì)列研究。

關(guān)節(jié)置換術(shù)效果顯著，其費(fèi)效比較目前的藥物保守治療更高。

關(guān)節(jié)功能受限導(dǎo)致健康相關(guān)生活質(zhì)量下降的病人應(yīng)放棄保守治療。

疼痛改善較功能改善更快也更顯著，并在最初3-6個(gè)月達(dá)到最大改善。

研究顯示THA患者術(shù)后1年生活質(zhì)量指數(shù)與那些年齡性別匹配人群近似。

總的來(lái)說(shuō)THA較TKA在恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能方面更有效，而年齡并不影響手術(shù)效果。

然而高齡、術(shù)前嚴(yán)重疼痛、骨骼肌肉系統(tǒng)的并存病如下腰痛、非手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)OA都預(yù)示THA術(shù)后效果較差。

更嚴(yán)重疼痛、功能受限、心理健康得分低以及并存病同樣預(yù)示TKA術(shù)后效果較差。

2、膝關(guān)節(jié)單髁關(guān)節(jié)置換(UKA)對(duì)單側(cè)間室受累的膝關(guān)節(jié)OA病人是有效的。(LoEllb)

約1/3膝關(guān)節(jié)OA病人主要由一側(cè)間室導(dǎo)致單髁間關(guān)節(jié)疾病。

其中約有30%為內(nèi)側(cè)間室受累，有3%為外側(cè)間室受累，有69%為髕股關(guān)節(jié)受累。

UKA及TKA術(shù)后5年，膝關(guān)節(jié)疼痛和功能相當(dāng)，但UKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好。

兩種手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，但術(shù)后10年的假體存活率UKA為65-90%而TKA>90%。

3、截骨術(shù)和關(guān)節(jié)保護(hù)性外科操作應(yīng)當(dāng)考慮用于年輕的癥狀性髖關(guān)節(jié)OA患者，尤其是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者。

對(duì)于年輕的運(yùn)動(dòng)活躍的因?yàn)閱蝹?cè)髁間膝關(guān)節(jié)面導(dǎo)致典型癥狀OA患者，高位脛骨截骨術(shù)(HTO)可作為一種治療選擇并能將關(guān)節(jié)置換時(shí)間延遲10年左右。

關(guān)于高位脛骨截骨矯形術(shù)(HTO)的研究結(jié)果的一致性很差。

但是所有作者均認(rèn)為外翻HTO術(shù)在緩解疼痛和改善功能方面有效。

系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)HTO術(shù)后10年失效率為25%，而HTO術(shù)后進(jìn)關(guān)節(jié)置換的平均時(shí)間為6年。

單髁關(guān)節(jié)置換、全膝置換及HTO術(shù)后關(guān)節(jié)功能得到改善的病人比例基本相同，但少數(shù)病人在進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換后發(fā)生深靜脈血栓。

4、關(guān)節(jié)腔灌洗/清理

實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示：關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)/關(guān)節(jié)腔清理術(shù)/空白對(duì)照手術(shù)(僅進(jìn)行皮膚切開(kāi)關(guān)節(jié)鏡置入)，三者在初期緩解疼痛方面沒(méi)有差異，后期在改善功能和疼痛方面也沒(méi)有差異。

對(duì)未經(jīng)選擇的膝關(guān)節(jié)OA患者，關(guān)節(jié)腔清理術(shù)沒(méi)有益處。

若以術(shù)后3月為療效觀測(cè)點(diǎn)，無(wú)論是關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)還是清理術(shù)均對(duì)改善疼痛、功能及僵直無(wú)效。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)潮式灌洗和注射皮質(zhì)激素的療效對(duì)比，結(jié)果顯示術(shù)后4周兩者均有效但無(wú)差異，但26周后潮式灌洗療效更佳。

5、對(duì)于膝關(guān)節(jié)OA患者來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)融合可作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后的補(bǔ)救措施。

最常見(jiàn)的適應(yīng)癥是在關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)法再重建的關(guān)節(jié)受到感染導(dǎo)致的嚴(yán)重疼痛以及不穩(wěn)定。

總的來(lái)說(shuō)，膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后的病人能夠得到一條穩(wěn)定無(wú)痛的腿，但爬樓梯、坐在劇院或飛機(jī)里則會(huì)有障礙。

膝關(guān)節(jié)融合術(shù)的禁忌癥包括對(duì)側(cè)髖/膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后以及同側(cè)髖/踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重OA。

所有病人術(shù)后患肢會(huì)短縮(2.5-64cm)，并且有近一半的病人會(huì)出現(xiàn)新的并發(fā)癥，包括腓神經(jīng)麻痹、金屬釘移動(dòng)導(dǎo)致的疼痛、血栓性靜脈炎以及罕見(jiàn)的骨不連。