3個月前的門診，我收到了一位80歲張老伯的肩關節(jié)核磁共振。2個月前張老伯被一輛助動車撞了，當時右側肩膀雖然很痛，但拍片并未骨折。

可是好景不長，很快就覺得肩膀酸痛越來越重，甚至有一個多月基本抬不起來，最近肩膀活動雖然好點了，但還是不能用力，并且酸痛感明顯。

在拍了核磁共振后才知道原來是巨大的肩袖撕裂?，F(xiàn)在張老伯糾結究竟是保守治療還是手術治療，也想聽聽專業(yè)醫(yī)生的意見。

有沒有其他的治療方法？

其實對于沒有受過傷的自發(fā)肩袖損傷一般可以先做保守治療，保守治療主要包括緩解疼痛和功能康復兩個方面。緩解疼痛可以采用非甾體抗炎藥，注射激素或粘彈性藥物，針灸理療（如沖擊波治療）等；

功能康復則通過熱敷，肩袖和關節(jié)囊的牽拉練習，肩部活動度和肌力的恢復訓練。大約50%的患者通過這些非手術程序可達到滿意程度，疼痛緩解和功能康復并重是治療成功的必要條件。

但保守治療不能一味拖延，研究表明保守治療的患者中肩袖損傷的撕裂口有逐步擴大的趨勢，平均每年6毫米，因此當保守治療需要骨科?？漆t(yī)生的監(jiān)控。

如果3~6個月仍然無效，癥狀不能緩解，復查核磁共振顯示肩袖撕裂有擴大趨勢還需要及時接受手術治療。

對于張老伯這種因為一次明顯外傷導致的肩袖巨大撕裂，還是建議如果老人的身體情況能夠耐受手術，應當手術治療，以緩解疼痛恢復患肢功能。

手術能不能微創(chuàng)？

絕大多數(shù)的肩袖損傷可以用關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療。關節(jié)鏡是用于診斷和治療關節(jié)疾病的微創(chuàng)內窺鏡技術，是在關節(jié)表面的皮膚打幾個洞，用直徑3.5毫米自帶光源的鏡子插到關節(jié)里面，將關節(jié)里的影像放大到電視上，在鏡頭監(jiān)控下完成炎性和退變組織的清理，骨刺的磨削，肩峰下間隙的減壓，肩袖組織的松解和縫合。

但也有一些非常嚴重的晚期肩袖損傷，肩峰下已經(jīng)沒有間隙，甚至出現(xiàn)了嚴重的軟骨磨損和骨質增生，發(fā)展成為肩袖型的關節(jié)病了，這部分病人只能做切開手術進行人工關節(jié)置換。

微創(chuàng)有沒有并發(fā)癥？

肩關節(jié)鏡手術與切開手術具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)勢。數(shù)據(jù)顯示肩關節(jié)鏡患者術后總體并發(fā)癥率為9.49%。比較常見的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷，多和采用側臥位牽引時過度牽拉和神經(jīng)卡壓有關，需要醫(yī)生在術中注意避免長時間大重量牽引，避免手術無菌敷料過緊卡壓神經(jīng)，一般都能避免和自行恢復；

低血壓、心動過緩容易導致腦缺血，多和采用沙灘椅位手術體位過久或頭部位置過高有關，需要避免頭部體位過高，麻醉醫(yī)生嚴密觀察生命體征；

灌洗液外滲，患者普遍會出現(xiàn)周圍軟組織腫脹，表現(xiàn)為周圍皮膚張力較大，滲出的生理鹽水通常會于術后1d內吸收，多數(shù)患者無明顯不適表現(xiàn)。

但仍有小部分患者會出現(xiàn)氣管受壓，偏移等情況，需要轉入ICU觀察數(shù)小時再蘇醒拔管。關節(jié)僵硬多和術后嚴重疼痛，早期鍛煉不夠有關。

術后應在醫(yī)生的指導下正確的康復鍛煉，就能有效地減少僵硬的發(fā)生，對于已產(chǎn)生僵硬同時保守治療無效的患者，可行關節(jié)鏡下松解。

術后肩袖再撕裂多和手術技術不佳，縫合不牢，縫合張力過大，早期保護不夠，以及患者個人因素等有關（長期吸煙，糖尿病以及其他慢性疾病等），重在預防，做好做精手術，術后科學康復能夠大大降低其發(fā)生率。

手術并發(fā)癥并不可怕，只要手術醫(yī)生和患者術前都能了解這些并發(fā)癥并且知道如何預防，才能使微創(chuàng)手術更安全，更有效。

手術一定要全身麻醉嗎？

目前，大部分醫(yī)院肩關節(jié)鏡手術都采取吸入式全身麻醉。優(yōu)點是安全性高，易于管理病人以及進行控制性降壓，手術中出血少，有利于外科醫(yī)生獲得清晰的手術視野。

然而，全麻時聯(lián)合多種藥物對生理干擾較大、蘇醒鎮(zhèn)痛控制不好的患者容易產(chǎn)生較強烈的術后疼痛，有些患者也會對全麻藥物產(chǎn)生不良反應。

相比全身麻醉，神經(jīng)阻滯術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、鎮(zhèn)痛消失曲線平滑、降低術后惡心嘔吐發(fā)生率低、術后恢復快。

并且，神經(jīng)阻滯術后不需要蘇醒，對于大多數(shù)如肩關節(jié)囊松解、肩峰成形術，肩袖修補術，單純Bankart修補術等手術時間在2小時內的肩關節(jié)鏡來說都可實施。

同時，神經(jīng)阻滯還能用于部分年齡較大，有心肺疾病不適合全麻的患者。但是，臂叢神經(jīng)阻滯需要一定的技術，且最好在B超引導下進行以保證準確性。

神經(jīng)阻滯的患者在術中意識存在，容易產(chǎn)生緊張，焦慮情緒，血壓較難控制，因此，不是所有的患者都適合做神經(jīng)阻滯麻醉。即便對合適的病人，也需要麻醉醫(yī)生與手術團隊的密切配合才能保證手術的順利進行。

最后張老伯聽從我的建議接受了微創(chuàng)手術，采用神經(jīng)阻滯麻醉，歷時1個小時的手術平穩(wěn)順利，用了5顆鉚釘修補了巨大肩袖損傷，經(jīng)過密切隨訪和積極康復，張老伯疼痛明顯緩解，患側的肩關節(jié)也能夠自如的活動了。