膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，非常容易退變和勞損。當(dāng)膝關(guān)節(jié)退變和勞損加重到一定程度，就會出現(xiàn)走路疼痛、活動困難等。前去就診時往往被醫(yī)生診斷為“膝骨關(guān)節(jié)炎”。經(jīng)過吃藥、打針、關(guān)節(jié)穿刺、理療等治療以后，有的很快好轉(zhuǎn)，但有的不久以后疼痛就會復(fù)發(fā)，甚至疼痛越來越重。

有些關(guān)節(jié)畸形，活動困難的患者，往往被告知需要做“全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)”，很多人對關(guān)節(jié)置換心存恐懼，但不手術(shù)，又要承受疼痛折磨。選擇保守還是手術(shù)?除了傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，還有其他手術(shù)方法嗎?近年來新開展的“手術(shù)”可以解決廣大膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)不被較早完全“置換”的苦惱。

根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的進展情況，我們分成三個階梯治療。

第一階梯：主要指非手術(shù)治療，比如減輕負(fù)重、理療、藥物，關(guān)節(jié)穿刺等。

第二階梯：稱為保膝手術(shù)治療，比如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(圖1)，單髁置換(圖2)，截骨矯形手術(shù)(圖3)等。保膝手術(shù)也是手術(shù)治療為主的治療方式，但該類術(shù)式保留了膝關(guān)節(jié)全部或部分結(jié)構(gòu)和功能，因此稱為保膝手術(shù)。

第三階梯：就是終極手術(shù)治療，即全膝關(guān)節(jié)表面結(jié)構(gòu)置換，簡稱全膝關(guān)節(jié)置換。

如果把膝關(guān)節(jié)看成一間屋子，其內(nèi)外側(cè)空間可以看做成膝關(guān)節(jié)的兩個側(cè)室或者“間室”。很多患者在長期活動中，存在膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，特別是外側(cè)韌帶慢性損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)髁壓力不平衡，較早出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁壓力增加，內(nèi)側(cè)間室磨損嚴(yán)重，退變加快，甚至塌陷形成膝內(nèi)翻畸形。常表現(xiàn)為“O”型腿。癥狀明顯的人走路一般都能看出來。由于該類患者長時間膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受壓，其外側(cè)間室結(jié)構(gòu)保存的相對好一些。

對于雙側(cè)間室同時發(fā)病，到疾病末期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限者，一般需全膝關(guān)節(jié)置換，但對于一側(cè)間室出現(xiàn)病變患者，直接選擇全膝關(guān)節(jié)置換，有些可惜，畢竟有一側(cè)間室還是好的。

我們國家在二十年之內(nèi)也進行了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的普及工作，但是最近幾年針對膝骨關(guān)節(jié)炎不同類型，治療進行了細(xì)化。

針對膝關(guān)節(jié)力線相對較好的單側(cè)間室病變患者們可以考慮單髁置換手術(shù)，即“半膝關(guān)節(jié)置換”，根據(jù)病變進展，將來還可以進行“全膝關(guān)節(jié)置換”。

針對力線存在問題的膝骨關(guān)節(jié)炎治療也提出了新的理念，就是對力線有問題，膝關(guān)節(jié)一側(cè)間室病變?yōu)橹鳎硪粋?cè)間室尚具有部分功能的，采用截骨矯形手術(shù)，矯正力線，并預(yù)留膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)空間，即延緩膝關(guān)節(jié)置換的時間，隨著疾病進展，將來也可以再進行全膝關(guān)節(jié)置換。

“膝關(guān)節(jié)截骨矯形”和“膝關(guān)節(jié)單髁置換”就是目前介于膝骨關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)手術(shù)和膝關(guān)節(jié)全膝置換之間的解決方案，也被稱為“保膝手術(shù)”。成為膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療中的重要環(huán)節(jié)。

針對不同階段和不同致病原因的膝骨關(guān)節(jié)炎治療需要進一步細(xì)化和改進，特別是對伴有膝關(guān)節(jié)力線問題的患者治療，要重視對膝關(guān)節(jié)力線的認(rèn)識和處理。一句話，如果患者走路都是歪的，單靠吃藥打針是很難獲得長久療效。最好先處理力線問題，以往多是通過全膝置換糾正力線，而對于年經(jīng)點的患者，接受度低。

近幾年通過開展膝關(guān)節(jié)截骨矯形手術(shù)，部分患者就可以糾正力線，力線恢復(fù)以后，短時間內(nèi)不一定考慮再行關(guān)節(jié)置換，特別是對65歲以下伴有力線問題的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

截骨矯形保膝手術(shù)流程如下：

其次，在X線片上進行準(zhǔn)確下肢力線分析，判斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，并明確畸形來源(圖5)。

再次，術(shù)前設(shè)計理想的力線恢復(fù)目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)估算，合適截骨角度(圖6)。

最后，即是手術(shù)實施，手術(shù)需要選擇專用內(nèi)固定，并預(yù)留膝關(guān)節(jié)置換空間(圖7-9)。一般情況下，該術(shù)式可以滿足術(shù)后3-4天輔助下地活動，術(shù)后6周左右完全負(fù)重正?；顒?。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者該如何就診并合理階梯治療呢?

比如說作為一個膝關(guān)節(jié)疼痛患者，需要到醫(yī)院明確一下是哪一類關(guān)節(jié)炎，需要與風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、膝關(guān)節(jié)感染等疾病鑒別診斷，對于懷疑膝骨關(guān)節(jié)炎患者，建議做雙下肢站立位全長片檢查，評估一下膝關(guān)節(jié)力線，只靠肉眼觀察是不夠的。

如果膝關(guān)節(jié)力線有問題，有明確手術(shù)矯正指征，就需要糾正力線，而力線好間的早期患者大多可以通過關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)鏡治療有效。

力線差的，只通過關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡等保守治療是不夠的，可能只能維持短期療效，甚至有的患者一下床走路，接著就又開始疼痛。

力線好的，單側(cè)間室終末期病變可以考慮單髁置換，單髁置換也是保膝手術(shù)，將來還可以選擇全膝置換。

對于活動受限的終末期患者，雙側(cè)間室都病變嚴(yán)重者，建議早期進行全膝置換。

日常生活中如何保養(yǎng)膝關(guān)節(jié)？

年輕時加強鍛煉，儲存更多的身體資本，隨著年齡增長，可以逐步減少鍛煉強度，選擇適合自己的最佳鍛煉方式。身體鍛煉一定是持續(xù)的、規(guī)律的、規(guī)范的，不是一時的。

中老年人控制體重、減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，上下樓梯可適當(dāng)扶梯和控制速度。

女性絕經(jīng)期前注意飲食補充植物雌激素，多攝入蛋白質(zhì)(牛奶、雞蛋)，鈣質(zhì)(魚蝦、海帶、紫菜、木耳)，植物雌激素(豆制品，葛根)，膠原蛋白(豬蹄、牛筋)等營養(yǎng)物質(zhì)。避免陰冷、潮濕、注意保暖。因為雌激素分泌受運動、心情等很多因素影響，膝骨關(guān)節(jié)炎患者要保持心情舒暢，適度參加旅游和戶外活動。絕經(jīng)后要適當(dāng)遵醫(yī)囑口預(yù)防服骨質(zhì)疏松藥物。

正常合理飲食，不盲目相信補鈣宣傳。對于絕經(jīng)后女性，可以口服部分鈣劑，由于人體對鈣的吸收能力有限，需要加服促進鈣吸收的維生素D。不可隨意加大鈣片劑量，高鈣容易加重心臟負(fù)擔(dān)。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者拄拐或輔助下進行活動是值得提倡的，因為活動少，久坐久臥，容易導(dǎo)致機能下降、血栓形成。其次，活動量過大過急，容易加重關(guān)節(jié)勞損。此外在寒冷季節(jié)不宜晨練過早等，都容易加重心臟呼吸負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心腦血管疾病。

疼痛是人體第五大生命體征，控制疼痛是膝骨關(guān)節(jié)炎治療的主要內(nèi)容。對于較重的關(guān)節(jié)疼痛，特別是急性疼痛，適當(dāng)止痛還是必要的，因為疼痛加重炎癥反應(yīng)。

多數(shù)口服止痛藥對胃腸都有一定副作用，選擇性COX-2抑制的止痛藥，對胃腸反應(yīng)相對較小，適于長期服用。但含激素類藥物不宜長期口服，在局部穿刺或封閉的時候適當(dāng)使用對于緩解局部炎癥和疼痛是有必要的。對于沒有手術(shù)指征、暫時不想手術(shù)、或其他活動需要者，積極局部穿刺注射治療是支持的。

總結(jié)

綜上，對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，要注意力線評估和處理，特別是對于已經(jīng)反復(fù)進行過藥物、穿刺、理療等保守治療，膝關(guān)節(jié)疼痛緩解不明顯的患者，建議到醫(yī)院拍雙下肢全長片檢查，評估一下膝關(guān)節(jié)力線，如果疼痛主要由力線引起，建議及時矯正治療。

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和目前的保膝手術(shù)，技術(shù)都比較成熟，兩類手術(shù)適用于不同指征和時期，根據(jù)疾病的發(fā)展需要和個人情況可以適度選擇。每個人情況不同，療效是不一樣的，疾病和治療都是個體化的，很多治療方法都有一定的局限性。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者需要多了解疾病相關(guān)知識，平時注意多加保護，在不同的疾病階段，選擇合適的治療，既不要盲目手術(shù)，也不要固執(zhí)保守。