一、引言

肩袖鈣化性肌腱炎是一種較常見的自限性肩部疾病,以肩袖肌腱內(nèi)沉積的羥基磷灰石晶體周圍炎癥為主要特征。依據(jù)其病程進(jìn)展,患者可無臨床癥狀,僅體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),亦可突然急性發(fā)作引發(fā)劇烈疼痛或慢性疼痛伴漸進(jìn)性活動(dòng)受限。雖然肩袖鈣化性肌腱炎有很強(qiáng)的自愈傾向,但是這個(gè)自愈的過程很容易受阻,而且可引起劇烈疼痛。由于鈣化灶持續(xù)存在，除了引起肩部疼痛、活動(dòng)受限，還可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩袖撕裂、大結(jié)節(jié)性骨溶解以及骨化性肌腱炎，所以臨床診療過程中，即使無臨床癥狀的鈣化灶也應(yīng)該及時(shí)干預(yù)。

二、流行病學(xué)

該病好發(fā)于30～60歲的人群,以中青年女性多見，在不同職業(yè)及生活習(xí)慣的人群中其發(fā)病率并無明顯差異。大約有70%的肩袖鈣化性肌腱炎發(fā)生于岡上肌腱，其次為岡下肌腱，約占20%，肩胛下肌和小圓肌則很少出現(xiàn)。

三、病因

目前肩袖鈣化性肌腱炎病因尚不明確，爭(zhēng)論較大。多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生與肩袖退行性改變、肩袖乏血管區(qū)、代謝紊亂及細(xì)胞介入調(diào)節(jié)反應(yīng)等因素有關(guān)。Codman在1934年提出岡上肌腱在大結(jié)節(jié)止點(diǎn)近側(cè)1cm范圍是乏血管區(qū)，血供最差，受應(yīng)力作用的影響最大，也是引起退變的主要原因，在退變的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步局部鈣鹽代謝異常導(dǎo)致鈣鹽沉著，形成岡上肌腱鈣化性肌腱炎。

四、病灶演變分期

文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)鈣化性肌腱炎的鈣化斑塊化學(xué)成分為羥基磷灰石，不同于退變骨化的鈣鹽成分，其存在可吸收、可逆的特點(diǎn)，所以肩袖鈣化性肌腱炎具有較強(qiáng)的自限性，能夠自愈。在大多數(shù)患者中，肩袖鈣化性肌腱炎有一確定的進(jìn)展過程，炎癥最終能夠消退，只需選擇在合適的時(shí)機(jī)干預(yù)。

(1)第一期:鈣化前期。在鈣化前期中，在肌腱易于鈣化的位置(可能該處有血供的減少)發(fā)生纖維軟骨化生。在此期患者一般沒有癥狀。

(2)第二期:鈣化期。此期中，鈣質(zhì)沉積于基質(zhì)囊泡中。囊泡由細(xì)胞分泌，然后互相融合為大的鈣沉積。此期可進(jìn)一步分為形成階段、靜止階段和再吸收階段。

①鈣化期的初始階段又稱形成階段。此時(shí)，沉積物呈干燥的白堊狀。當(dāng)基質(zhì)囊泡融人大的鈣沉積時(shí)，纖維軟骨逐漸被侵蝕替代。

②然后患者進(jìn)入病變靜止階段。此時(shí)，疼痛可能很輕，X線片顯示出一個(gè)輪廓清晰，典型的鈣沉積影像。病變靜止階段的時(shí)間長(zhǎng)短不一，直至吸收階段的開始。

③在吸收階段中，鈣沉積的周邊出現(xiàn)新生血管，接著發(fā)生鈣的吸收。這一階段可出現(xiàn)劇烈的疼痛，很多患者在此時(shí)開始尋求治療。此時(shí)的鈣沉積有些像奶油或牙膏。當(dāng)鈣沉積吸收后，死腔由肉芽組織填充。

(3)第三期:鈣化后期。此期中，肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓哪z原組織，膠原沿著與肌腱的長(zhǎng)軸方向一致的應(yīng)力線排列，這樣重新形成肌腱。此期疼痛顯著減退。

五、臨床表現(xiàn)

鈣化性肌腱炎的臨床表現(xiàn)因鈣化的程度和病情的階段而異。

1.慢性期唯一的癥狀是肩部酸脹，上臂內(nèi)旋、抬高時(shí)輕度疼痛,無肌痙攣,肩活動(dòng)不受限制。當(dāng)上臂抬高或旋轉(zhuǎn)時(shí)鈣化物與喙肩弓摩擦引起疼痛。大都有肩關(guān)節(jié)急性疼痛的發(fā)作史。慢性期可因上臂過勞或急性扭傷可引起亞急性或急性發(fā)作。

2.亞急性期最為常見。常因肩部過多活動(dòng)或受到創(chuàng)傷引起。疼痛常進(jìn)行性加重,活動(dòng)受限,上臂只能在無痛范圍內(nèi)活動(dòng)。疼痛可放射至三角肌止點(diǎn),肩胛骨下角、頸部或枕部,甚至前臂、手指背側(cè)，特別是拇指和示指。常在夜間疼痛加重,不能人眠。

3.急性期起病突然,呈暴發(fā)性,以往可無肩部不適,或曾發(fā)生亞急性或慢性征侯。表現(xiàn)為扶肘懼怕肩關(guān)節(jié)任何方向的活動(dòng),肱骨大結(jié)節(jié)處有明顯的紅腫熱痛，輕按有明顯的局限性壓痛。多發(fā)生在鈣質(zhì)吸收期.一般由過勞或創(chuàng)傷促發(fā)。

【注：鈣化性肌腱炎常常因?yàn)榧绮刻弁磥砭驮\。肩痛的原因要么是局部化學(xué)病理的炎癥反應(yīng)，要么是直接的機(jī)械刺激。國(guó)外學(xué)者GiovanniMerolla在其一篇文獻(xiàn)中描述了鈣沉積特有的四種疼痛類型。①首先是鈣對(duì)組織的化學(xué)刺激引起的疼痛。②第二種是由于腫脹而引起的組織壓力引起的疼痛。③第三種是由肩峰下滑囊增厚或沉積物本身刺激引起的撞擊樣疼痛。④第四種是患者自愿長(zhǎng)時(shí)間固定造成肩關(guān)節(jié)慢性僵硬所引起的疼痛，以避免因外展或間接活動(dòng)引起的潛在刺激?！?/p>

六、影像學(xué)檢查

對(duì)于懷疑鈣化性肌腱炎的病人，通常先進(jìn)行普通的X線片或超聲檢查，必要時(shí)可進(jìn)一步行CT或MRI檢查。

超聲檢查是鈣化性肌腱炎診斷和治療的基本工具。臨床上已經(jīng)從單純的診斷轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N重要的治療工具，特別是用于進(jìn)行灌洗和鈣化灶針刺抽吸治療。高分辨率超聲可顯示了沉積物的存在，并確定了它們?cè)诩‰熘械奈恢靡约八鼈兊拇笮『唾|(zhì)地。同時(shí)可詳細(xì)地顯示肩袖的撕裂情況，并通過鈣化灶的回聲特點(diǎn)，初步估計(jì)鈣化灶的分期。在靜止期，沉積呈高回聲和弧形，而在溶解期則呈非弧形(碎裂/點(diǎn)狀、囊性、結(jié)節(jié)狀)【圖2-1，圖2-2】。

正位，側(cè)位，岡上肌出口位X線片，可幫助臨床醫(yī)生評(píng)估鈣化灶的大小、位置、形態(tài)和"質(zhì)地"。普通X線有助于確定疾病的分期(如靜止期或吸收期)。在靜止階段,鈣化灶通常呈致密且均質(zhì),具有良好的邊界限,有時(shí)由多個(gè)碎片組成。在吸收階段,鈣化灶的外觀更蓬松,界限廣,在某些情況下,其中心的密度增加(圖2-4，圖3)。

CT可用于鈣化灶的定性診斷，為顯示鈣化灶的最佳檢查方法，較X線片能更加準(zhǔn)確地對(duì)鈣化性肌腱炎進(jìn)行定位、測(cè)量、評(píng)價(jià)，且不會(huì)漏掉小鈣化灶(圖2-3，圖2-5，圖3)。

MRI檢查通過多序列、多方位成像、廣視野能清楚顯示岡上肌腱及周圍組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，也能清楚顯示鈣化灶及周圍改變。另外MRI能清楚顯示鈣化灶是否累及肌腱全層、岡上肌腱是否撕裂，也能對(duì)局部滑囊是否有積液等作出較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)(圖2-6)。

另外，鈣化性肌腱炎與實(shí)驗(yàn)室的異常結(jié)果沒有關(guān)聯(lián)。血清鈣、磷酸鹽和堿性磷酸酶的濃度在正常范圍內(nèi)。因此,實(shí)驗(yàn)室檢查不能作為診斷鈣化性肌腱炎的依據(jù)。

七、診斷

完整詳細(xì)的病史和體格檢查是臨床診斷的基礎(chǔ)，要明確既往有無肩痛病史[發(fā)病前會(huì)有長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的數(shù)月，難以明確表達(dá)的肩關(guān)節(jié)不適感]。

常伴有肩部過多活動(dòng)或受到創(chuàng)傷引起。

疼痛常進(jìn)行性加重,可放射至三角肌止點(diǎn),肩胛骨下角、頸部或枕部。

有時(shí)候起病突然,呈暴發(fā)性,懼怕肩關(guān)節(jié)任何方向活動(dòng),肱骨大結(jié)節(jié)處可有明顯的紅腫熱痛，輕按有明顯的局限性壓痛。

常在夜間疼痛加重,不能入眠。

影像學(xué)檢查證實(shí)了鈣化灶的存在。

八、鑒別診斷

1)肩袖撕裂

2)神經(jīng)根性頸椎?。嚎赡７骡}化肌腱的疼痛,但它通常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如麻木,刺痛,燒傷,或虛弱,并由頸部輻射。

3)肩鎖關(guān)節(jié)炎和肱二頭肌肌腱炎

4)盂肱骨關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

5)凍結(jié)肩

九、治療

由于鈣化灶持續(xù)存在，除了引起肩部疼痛、活動(dòng)受限，還可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩袖撕裂、大結(jié)節(jié)性骨溶解以及骨化性肌腱炎，所以臨床診療過程中，即使無臨床癥狀的鈣化灶也應(yīng)該及時(shí)干預(yù)(圖4)。

(一)保守治療

袖鈣化性肌腱炎是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，多數(shù)患者可通過非手術(shù)治療獲得滿意的療效，因此非手術(shù)治療應(yīng)作為首選方案。非手術(shù)治療通常包括理療、鍛煉、使用非甾體類抗炎藥物及注射類固醇激素。

另外還有侵入性的治療方案如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺灌洗抽吸治療、體外沖擊波治療

①體外沖擊波治療-體外沖擊波治療將不同能量的沖擊波作用于病灶，以達(dá)到粉碎鈣化斑塊及修復(fù)受損組織的目的，能明顯緩解疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(圖5-2)。

②B超引導(dǎo)下針刺抽吸法：在肩部痛點(diǎn)行局部麻醉，然在超聲引導(dǎo)下細(xì)針刺入鈣化灶進(jìn)行反復(fù)穿刺抽吸，中途輔以生理鹽水沖洗，直到穿刺針阻滯感消失、抽取液清亮；但是遇鈣鹽沉積較大且質(zhì)地較硬時(shí)，穿刺抽吸易失敗(圖5-1)。

這兩種方法國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道其治療鈣化性肌腱炎有效性，對(duì)于二者的使用主要取決于病人的偏好和當(dāng)?shù)氐膶ｉT知識(shí)和設(shè)備。

(二)手術(shù)治療

保守治療失敗后，手術(shù)治療是最后的選擇。手術(shù)清除鈣沉積有兩種外科治療方法：開放式手術(shù)(圖6)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(圖7)。

雖然開放切開清除鈣化灶(包括肩峰下減壓和在肩袖中縱向切口去除)取得了良好的結(jié)果，但關(guān)節(jié)鏡已成為治療鈣化性肌腱炎慢性形成期的首選技術(shù)，其結(jié)果與切開手術(shù)相似，但手術(shù)并發(fā)癥較低。大量研究顯示關(guān)節(jié)鏡治療疼痛性鈣沉積癥狀顯著改善。有文獻(xiàn)報(bào)道使用關(guān)節(jié)鏡下清除病灶能使接近90%患者取得良好療效。

十、治療小結(jié)

對(duì)于證實(shí)為肩袖鈣化性肌腱炎的病人，首選口服非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素注射和理療等保守治療，重點(diǎn)在于緩解癥狀，如果以上保守治療3-6個(gè)月癥狀沒有改善,可選擇體外沖擊波治療(ESWT)和超聲引導(dǎo)下灌洗和針刺抽吸治療，若仍不理想，可選擇開放切開或關(guān)節(jié)鏡下鈣化病灶清理術(shù)，必要時(shí)行肩袖修復(fù)。