股骨頸骨折占髖關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣?0%以上，采用內(nèi)固定治療的遠(yuǎn)期股骨頭缺血性壞死發(fā)生率可達(dá)20%以上，內(nèi)固定失效率也高于轉(zhuǎn)子間骨折，常需進(jìn)行二期人工全髖關(guān)節(jié)置換。而對(duì)于絕大多數(shù)的轉(zhuǎn)子間骨折都可以通過(guò)內(nèi)固定來(lái)治療，內(nèi)固定物失效的發(fā)生率很低，一般報(bào)道為3%~12%，其中骨折不愈合率為2%~5%，內(nèi)固定裝置自骨內(nèi)穿出率為2%~12%。轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后，對(duì)于局部骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的病例和老年患者可考慮行髖關(guān)節(jié)置換。

難點(diǎn)

股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后二期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)中會(huì)遇到如下問(wèn)題：

①股骨近端解剖結(jié)構(gòu)改變，包括股骨近端髓腔硬化，骨折愈合部位以及釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)硬化，尤其是股骨距部位骨質(zhì)明顯增厚；股骨頸短縮，前傾角改變；粗降間骨折可造成股骨近端髓腔形狀改變(圖1-51)。

②股骨近端釘孔的存在，可造成骨骼強(qiáng)度降低，易形成應(yīng)力集中點(diǎn)導(dǎo)致骨折。

③可能存在骨折不愈合，股骨頸骨折不愈合處理比較簡(jiǎn)單(圖1-52)，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折不愈合的處理則相對(duì)困難，如股骨距部無(wú)足夠支撐的問(wèn)題和大轉(zhuǎn)子重建的問(wèn)題。

④髖臼周緣、臼底骨贅形成，影響術(shù)中臼底深度、髖臼角度的判斷(圖1-51D可見(jiàn)術(shù)中判斷不準(zhǔn)確導(dǎo)致髖臼假體選擇偏小、外展角偏大)。這些問(wèn)題的處理是手術(shù)的難點(diǎn)所在，處理不當(dāng)則容易出現(xiàn)假體早期松動(dòng)、關(guān)節(jié)脫位、假體周?chē)钦鄣炔l(fā)癥。

對(duì)策

1、術(shù)前評(píng)估：由于每個(gè)個(gè)體骨折類型、固定失敗原因、第一次手術(shù)復(fù)位情況、骨折愈合情況存在差異，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真分析，給每個(gè)患者制訂一個(gè)個(gè)體化手術(shù)方案。術(shù)前拍攝骨盆X線片。確定股骨頭中心、淚滴等位置，明確髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、髖髖臼位置和大小。術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT掃描也很重要，可以了解股骨近端髓腔形狀，有利于假體的選擇。

2、髖臼的處理：術(shù)中參照橫韌帶位置，鑿除髖臼卵圓窩周緣骨贅，確定真實(shí)臼底。髖臼周緣骨贅一般無(wú)需提前鑿除，它對(duì)生物型髖臼杯有一定穩(wěn)定作用。髖臼杯安置后，如骨贅與假體之間出現(xiàn)撞擊時(shí)可部分鑿除,注意避免髖臼骨折甚至髖臼假體松動(dòng)。

3、股骨近端解剖結(jié)構(gòu)改變的處理：如存在股骨頸短縮，可沿股骨頸后方皮質(zhì)向上切除股骨頭后部，完全顯露股骨頸，股骨距部骨折后硬化，需反復(fù)切割直至完全切斷，應(yīng)注意防止該部位劈裂。股骨擴(kuò)髓時(shí)，先用峨嵋鑿逐步鑿除股骨距內(nèi)側(cè)硬化骨質(zhì)，避兔髓腔銼外移造成大轉(zhuǎn)子或股骨近端骨折。采用生物型假體時(shí)，末次銼髓時(shí)，髓腔銼一定要坐實(shí)，否則假體無(wú)法壓配年牢固，可能導(dǎo)致早期松動(dòng)。如因局部骨質(zhì)硬化或股骨近端髓腔形狀改變，髓腔銼實(shí)在無(wú)法坐實(shí)，存在做動(dòng)，則應(yīng)更換為骨水泥型假體。

4、轉(zhuǎn)子間骨折不愈合的處理：對(duì)于轉(zhuǎn)子間粉碎骨折不愈合的病例和股骨距部位存在骨缺損而不能提供足夠支撐的病例，可以采用骨水泥型假體或組配型假體，骨折塊間的纖維組織需徹底清除，復(fù)位后用鋼絲固定捆綁在假體近端周?chē)?。此時(shí)應(yīng)注意,組配型假體初期要靠遠(yuǎn)端固定，可在小轉(zhuǎn)子上或小轉(zhuǎn)子下進(jìn)行截骨，這取決于骨折線的位置，截骨后應(yīng)確保假體柄在髓腔內(nèi)能夠坐實(shí)，且在后內(nèi)側(cè)承重區(qū)有足夠堅(jiān)強(qiáng)的皮質(zhì)骨。

5、釘孔的處理：由于有釘孔的存在，假體周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)增高，假體柄應(yīng)足夠長(zhǎng)，要跨越所有的釘孔。有學(xué)者建議使用骨水泥型假體，但為了防止骨水泥從釘孔中滲出而不應(yīng)采用加壓技術(shù)，盡管沒(méi)有采用加壓技術(shù)，目前還沒(méi)有證據(jù)表明松動(dòng)率會(huì)增加。但也有學(xué)者認(rèn)為只要螺釘孔直徑小于股骨干直徑的20%，則對(duì)股骨干斷裂強(qiáng)度的影響不大，假體長(zhǎng)度不一定要超過(guò)股骨遠(yuǎn)端螺釘孔。