類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)受累為主的慢性全身性自身免疫性疾病，眾所周知RA最常受累的關(guān)節(jié)即近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)。然而，RA屬于全身性疾病，所有具有滑膜結(jié)構(gòu)的大小關(guān)節(jié)均可受侵犯，而某個關(guān)節(jié)受累的概率與該關(guān)節(jié)的滑膜和軟骨面積比值的高低密切相關(guān)。

那么，除了上述這些常見的典型部位的關(guān)節(jié)，還有哪些侵犯率高卻往往容易被臨床醫(yī)師和患者忽視的關(guān)節(jié)受累呢？

1.頸椎各關(guān)節(jié)

頸椎因含有豐富的滑膜組織而在RA中極易受累，發(fā)生率可超過50%，而RA病程進(jìn)展至頸椎受累通常需要十年的時間，這時患者往往處于疾病中晚期。

頸椎RA可侵犯寰枕、寰樞和齒突、鉤椎關(guān)節(jié)等頸椎間小關(guān)節(jié)及其周圍組織，導(dǎo)致骨和軟骨的破壞，臨床表現(xiàn)以頸部間歇性疼痛最常見，主要位于斜方肌區(qū)或枕下，也可向上放射至眼部和乳突后方，還可有頸肌痙攣、被動活動受限、頸椎進(jìn)行性失穩(wěn)。

嚴(yán)重RA患者頸椎不穩(wěn)的發(fā)生率可高達(dá)88%以上，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)向前、向后或垂直半脫位，最早和最常見的臨床表現(xiàn)是疼痛且向上放射到枕部，壓迫脊髓和神經(jīng)根可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)支配部位肌肉肌力和感覺減退、上肢及頸肩部放射性疼痛、痙攣步態(tài)，甚至膀胱或腸道功能障礙的表現(xiàn)，當(dāng)壓迫腦干、延髓時，可影響生命中樞，若處理不及時可造成猝死，應(yīng)予以足夠重視。

圖1RA患者頸部X線側(cè)位片

寰樞關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)破壞、紊亂，寰樞椎前脫位

圖2RA患者頸部CT線側(cè)位片

齒突及其周圍骨質(zhì)破壞吸收，寰樞椎前脫位

圖3RA患者頸部MRI線側(cè)位片

脊髓壓迫

2.顳頜關(guān)節(jié)

約78%的患者X線提示顳頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)下頜髁囊腫形成和侵蝕性病變。顳頜關(guān)節(jié)紊亂程度與疾病階段及持續(xù)時間呈正相關(guān)，表現(xiàn)為疼痛、咬合無力、閉口困難、關(guān)節(jié)彈響和雜音，體檢可發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)觸痛和摩擦音。

3.環(huán)杓關(guān)節(jié)

約45%-85%的RA患者可出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、喘鳴、呼吸困難，咽喉痛且可放射至耳部，夜間易導(dǎo)致咽內(nèi)容物誤吸，部分患者可無癥狀，這主要是由于環(huán)杓關(guān)節(jié)滑膜炎癥、環(huán)杓關(guān)節(jié)固定導(dǎo)致聲帶活動受限，使聲帶內(nèi)收至中線，可引發(fā)吸氣性喘鳴。

4.聽小骨關(guān)節(jié)

RA患者可累及聽小骨關(guān)節(jié)，發(fā)生侵蝕性滑膜炎，導(dǎo)致聽小骨破壞和縮短，出現(xiàn)聽力下降和傳導(dǎo)性耳聾。

5.胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨柄關(guān)節(jié)

RA患者常有胸鎖關(guān)節(jié)和胸骨柄關(guān)節(jié)受累，但由于其相對不動，故很少有癥狀。如患者側(cè)臥時出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)警惕是否并發(fā)敗血癥。

6.肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)

約65%-90%的RA患者有肩關(guān)節(jié)受累，肩關(guān)節(jié)炎癥可超出關(guān)節(jié)范圍，侵犯至鎖骨遠(yuǎn)端1/3、滑膜囊、肩袖及頸部和胸壁的多組肌肉等關(guān)節(jié)外組織，出現(xiàn)肩袖撕裂和肌腱磨損，臨床表現(xiàn)為對稱性劇烈肩痛、腫脹，肩關(guān)節(jié)囊、周圍滑囊、肌腱等組織炎癥反應(yīng)均可引起肩關(guān)節(jié)粘連、內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，導(dǎo)致活動受限。X線可見骨質(zhì)疏松、肱骨近端變形、肩關(guān)節(jié)侵蝕和向上半脫位；隨著炎癥進(jìn)一步進(jìn)展，可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊攣縮，行肩關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊容積顯著縮小、滑膜充盈缺損、肱二頭肌腱鞘擴(kuò)張等，組織則因為長期的炎癥刺激而發(fā)生粘連和肌肉萎縮。

7.肘關(guān)節(jié)

RA患者肘關(guān)節(jié)受累常見，發(fā)生率約30%-55%，可能因為肘關(guān)節(jié)是一個穩(wěn)定的鉸鏈關(guān)節(jié)，因此受累時很少表現(xiàn)為劇烈的疼痛；平伸受限是最早期的臨床表現(xiàn)，但容易被忽視；隨著病情進(jìn)展，肘關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定性喪失，可造成嚴(yán)重的畸形。

圖4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎I期（左上）、II期（右上）、III期（左下）、IV期（右下）肘關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)

8.髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)RA在成人相對少見，在早期RA患者中的發(fā)病率僅為5%-10%，臨床主要表現(xiàn)為下臀部和腹股溝區(qū)疼痛，可有髖關(guān)節(jié)伸直、外展和旋轉(zhuǎn)受限，還可累及股骨頭和髖臼，導(dǎo)致股骨頭囊腫和變形、髖臼前凸，髖臼前凸可能是由于股骨頭塌陷或被吸收，髖臼變形向中間推進(jìn)所致。X線可見關(guān)節(jié)間隙均勻狹窄，軟骨對稱性變薄導(dǎo)致軸的偏移，這可以與骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的股骨頭向上偏移相鑒別。髖關(guān)節(jié)受累是成人RA致殘的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，須積極治療。

9.踝關(guān)節(jié)

約4%的RA患者臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)首先受累，常表現(xiàn)為對稱性踝髁前方或后方的囊性腫脹，背曲位尤為明顯，主動和被動屈伸活動受限，負(fù)重疼痛不適可引起明顯步行障礙；隨著病變進(jìn)展，炎癥或增生性病變可通過拉伸或侵蝕關(guān)節(jié)韌帶導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致肌肉運動不協(xié)調(diào)，形成足內(nèi)旋和外翻畸形，最終在非功能位關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者工作和生活。

10.距下關(guān)節(jié)

RA患者常累及距下關(guān)節(jié)，導(dǎo)致足內(nèi)外翻功能障礙，臨床上可表現(xiàn)為在崎嶇不平的道路上行走時疼痛加重。進(jìn)行性距下關(guān)節(jié)外翻可導(dǎo)致足中部的外側(cè)半脫位，發(fā)生“搖椅底”畸形。

11.足跟

RA累及足跟可能發(fā)生跟骨后粘液囊炎、跟腱炎及跟腱膜炎，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可累及此處，彌漫的肉芽腫性炎癥甚至可導(dǎo)致跟腱自發(fā)斷裂。

尊敬的RA患者，當(dāng)您出現(xiàn)上述癥狀時，需警惕相應(yīng)關(guān)節(jié)的病變，這時候您需要及時的告知醫(yī)生，避免對您的生活及工作造成不良的影響。