隨著頸椎外科技術(shù)的進(jìn)步以及對頸椎局部解剖學(xué)研究的不斷深入，頸椎后路置釘技術(shù)得到快速的發(fā)展。目前頸椎后路置釘方法眾多，常見的有側(cè)塊螺釘、椎弓根螺釘、椎板及棘突螺釘。相對比于各種置釘方法，頸椎后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)三維固定效果更為可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力學(xué)的研究證實了頸椎后路椎弓根螺釘更加穩(wěn)定、牢固，且得到許多國內(nèi)外骨科學(xué)者的認(rèn)同。之后的許多相關(guān)研究均旨在提高頸椎椎弓根螺釘植入的準(zhǔn)確性，對椎弓根置釘技術(shù)的解剖學(xué)、生物力學(xué)及臨床應(yīng)用效果的相關(guān)研究也逐漸增多[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。

　　當(dāng)前，依據(jù)操作手段不同，置釘方式總體上分為兩類：導(dǎo)航下置釘和徒手置釘。數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)，改變傳統(tǒng)的置釘方式的習(xí)慣，使復(fù)雜部位的置釘成為可能[14,15,16,17]。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)導(dǎo)航原理設(shè)計出了不同的導(dǎo)板輔助置釘裝置[18,19,20,21]。但眾多置釘方法中，哪種方法置釘準(zhǔn)確率高，哪種方法更容易掌握成為目前臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。

　　因此，我們以"下頸椎" 、"頸椎" 、"椎弓根螺釘" 、"解剖" 、"生物力學(xué)" 、"置釘"為中文關(guān)鍵詞在萬方、CNKI中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，并以"lower cervical spine" 、"cervical spine" 、"pedicle screw" 、"anatomic" 、"screw fixation"為英文關(guān)鍵詞在PubMed、Web of Science、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，重點篩選從1990年1月至2016年1月近16年的相關(guān)文獻(xiàn)。共檢索到文獻(xiàn)1 317篇，其中中文文獻(xiàn)451篇、英文文獻(xiàn)866篇。制定文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)學(xué)證據(jù)水平等級較高；②研究方法可靠，質(zhì)量較高；③研究內(nèi)容為頸椎椎弓根螺釘置釘方法的解剖、生物力學(xué)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①證據(jù)水平等級較低；②存在研究設(shè)計缺陷，數(shù)據(jù)不完整，質(zhì)量差；③無法獲得全文的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或階段性報告。依據(jù)上述排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)32篇，包括中文文獻(xiàn)9篇和英文文獻(xiàn)23篇。本文就目前下頸椎后路椎弓根置釘技術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述，分析不同置釘方法的區(qū)別及臨床效果。

　　一、下頸椎椎弓根的解剖特點及置釘技術(shù)

　　（一）下頸椎椎弓根及其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖特點

　　下頸椎包括C3~C7，其間以椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、周圍韌帶及其他后柱結(jié)構(gòu)相連接。椎弓根周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，且伴有重要的血管、神經(jīng)走行，常被醫(yī)生視作手術(shù)的高危區(qū)域[2,3]。頸椎椎弓根前部與椎體相連，后部與側(cè)塊相連，腹前外側(cè)為橫突孔，形成一個兩頭粗、中間細(xì)的"腰鼓樣"類圓柱體樣結(jié)構(gòu)。椎弓根內(nèi)鄰頸脊髓，外鄰椎動靜脈，上下方有神經(jīng)根走行，椎弓根的上緣離上位神經(jīng)根更近，神經(jīng)根多位于神經(jīng)根孔的中、上1/3處，因此應(yīng)注意在置釘過程中突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、下壁時分別易傷及頸脊髓、椎動脈及神經(jīng)根[4]。

　　Karaikovic等[5]應(yīng)用CT掃描對椎體前5~10 mm的區(qū)域內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)椎體前皮質(zhì)5 mm內(nèi)的大部分為椎前肌肉組織。在C2、C5和C6節(jié)段椎體前5 mm區(qū)域內(nèi)有咽和食管走行，6~10 mm區(qū)域內(nèi)大多為中空器官，C2前有一區(qū)域內(nèi)無重要結(jié)構(gòu)。Ugur等[6]對20例頸椎標(biāo)本中椎弓根的鄰近結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，其中16例的椎弓根與上方神經(jīng)根及內(nèi)側(cè)硬膜囊之間幾乎無空隙，4例中有少量空隙，而椎弓根與下方神經(jīng)根間的距離為1.0~2.5 mm。

　?。ǘ┫骂i椎椎弓根的測量

　　Ebraheim等[7]對測量50例下頸椎干骨標(biāo)本解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，男性除C3外的椎弓根寬度平均值為（6.2&plusmn;0.7）mm，且由上向下逐漸增大；在矢狀面上椎弓根軸線與側(cè)塊后面的夾角變異度較大，測量值范圍為53°~94°，每個節(jié)段變異度為4.3°~9.8°。Ugur等[6]測量頸椎弓根的直徑為6.0~7.5 mm，其軸線與椎體矢狀面成角1°~8.6°，同椎體水平面成角37°~45°，椎弓根的內(nèi)上側(cè)皮質(zhì)骨較外下側(cè)厚。譚明生等[8]測量椎弓根橫截面為類橢圓形，軸線長度28~32 mm，高度6.28~7.12 mm，寬度4.85~6.11 mm；6.67%的椎弓根寬度<4 mm，寬度<4 mm的椎弓根中C3為15.48%，C4為4.76%，C5為8.33%，C6為2.38%，C7為2.38%。

　　Liu等[9]對C3~5的椎弓根進(jìn)行測量：①椎弓根長度，C3左側(cè)（7.50±0.10）mm、右側(cè)（7.50±0.09）mm，C4左側(cè)（7.99±0.06）mm、右側(cè)（8.05±0.05）mm，C5左側(cè)（7.85±0.09）mm、右側(cè)（7.84±0.08）mm；②椎弓根寬度，C3左側(cè)（5.78±0.07）mm、右側(cè)（5.75±0.05）mm，C4左側(cè)為（5.82±0.05）mm、右側(cè)（5.82±0.06）mm，C5左側(cè)（5.70±0.05）mm、右側(cè)（5.78±0.03）mm；③進(jìn)釘方向上，C3橫向角95.10°±3.96°、縱向角71.25°±4.54°，C4橫向角76.15°±5.11°。Li等[10]測量C6椎弓根高度（7.48±0.81）mm、寬度（6.12±0.78）mm，C7椎弓根高度為（8.03±0.38）mm、寬度（6.85±0.73）mm。

　　在C6、C7置釘時，根據(jù)椎體的峽部后側(cè)面與峽部后外側(cè)面是否會出現(xiàn)成角將其橫向角分為兩類：當(dāng)兩者在同一平面時（E1）取橫向角59.71°±1.10°，縱向角75.86°±1.12°；當(dāng)兩者有成角時（E2）取橫向角89.61°±1.24°，縱向角75.86°±1.12°；C6與C7的釘?shù)廊L為（30.83±0.91）mm。

　　C3~7椎弓根的高度、寬度、軸線長度、椎弓根與椎體后緣形成的角度在矢狀面上的投影以及椎弓根在水平面與正中矢狀面形成的投影，共五個指標(biāo)對置釘操作都很重要，但作用卻不盡相同，如寬度是決定能否置釘?shù)年P(guān)鍵，而高度及軸線長度在實際應(yīng)用中的作用相對較小。這是因為每個節(jié)段的椎弓根螺釘實際長度只要通過"力核" （生物力學(xué)中指椎弓根與椎體連接部分）這一結(jié)構(gòu)，即可達(dá)到安全、有效。后兩個指標(biāo)體現(xiàn)的是椎弓根軸線的縱向角及橫向角，在實際應(yīng)用中由于選定的方法及選定的坐標(biāo)系不同，其重要性就會出現(xiàn)"折扣" ，甚至無關(guān)緊要。

　　但上述研究的大多數(shù)數(shù)據(jù)都是通過對干骨標(biāo)本測量得出的，沒有限定年齡及性別，因此數(shù)據(jù)的離散度較大。

　?。ㄈ┫骂i椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)

　　下頸椎后路椎弓根螺釘置釘方法主要有徒手置釘法、計算機輔助及導(dǎo)航置釘法。導(dǎo)航下置釘?shù)臏?zhǔn)確率早期僅約80%，這是由于手術(shù)中頸椎是懸空的，一次導(dǎo)航置釘過程對頸椎的擾動會影響下一個頸椎置釘?shù)臏?zhǔn)確率，要想避免這種干擾，就要反復(fù)導(dǎo)航，這樣手術(shù)時間會明顯延長，加之導(dǎo)航設(shè)備較為昂貴，需配套無遮擋的手術(shù)床，基層醫(yī)院很難普及，因此本綜述中僅對徒手置釘法進(jìn)行總結(jié)。

　　徒手方法中具有代表性的是由Abumi于1994年首次提出的方法，進(jìn)釘點為上位椎體下關(guān)節(jié)突下緣略下方、側(cè)塊外緣內(nèi)側(cè)5 mm處；以螺釘軸線與椎體矢狀面成25°~45°的方向進(jìn)釘；在C5~C7螺釘與上終板平行，在C4略向頭側(cè)傾斜，C3較C4傾斜角更大；進(jìn)釘深度在C3、C4為20 mm，在C5~C7分別為22 mm、24 mm、28 mm[11]。

　　二、下頸椎椎弓根螺釘固定方法的臨床應(yīng)用

　　椎弓根外為皮質(zhì)骨，內(nèi)含少量松質(zhì)骨，這種結(jié)構(gòu)對螺釘?shù)陌殉至^強。Johnston等[23,24,25]關(guān)于頸椎后路各種置釘技術(shù)的生物力學(xué)實驗研究發(fā)現(xiàn)，相對于側(cè)塊螺釘、椎板鉤等，椎弓根的抗拔出力明顯更強。Hostin等[26]在新鮮標(biāo)本上分別比較Magerl法置釘（382 N）、Roy-Camille法（351 N）置釘，后與椎弓根內(nèi)置釘法（566 N），椎弓根內(nèi)固定的抗拔出力明顯強于前兩者。Jones等[1]對56例骨標(biāo)本測定，椎弓根釘抗拔出力為677 N，明顯強于側(cè)塊釘355 N。Kotani等[27]報告頸椎三柱損傷者椎弓根螺釘固定的效果相對更牢靠，尤其在多節(jié)段固定時，椎弓根螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)力和伸展力的作用更加明顯。

　　頸椎椎弓根螺釘技術(shù)的臨床適應(yīng)癥較為廣泛，對由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的頸椎骨折，神經(jīng)功能受損的患者，椎弓根螺釘提供了牢靠的三柱穩(wěn)定性和后方固定，加之椎弓根螺釘在術(shù)中有較好的提拉、復(fù)位、矯形作用，使得頸椎節(jié)段得以恢復(fù)穩(wěn)定，椎體高度和生理曲度恢復(fù)正常，并且通過術(shù)中充分的減壓，術(shù)后神經(jīng)功能得到明顯改善[28]。應(yīng)用于頸部良惡性腫物、頸椎畸形、炎癥等疾病導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)時，強有力的椎弓根螺釘不僅可以更好的恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，術(shù)中還可以根據(jù)腫瘤或炎癥病灶的大小、范圍以及侵犯程度，選擇適合的節(jié)段及數(shù)量進(jìn)行置釘，并能夠充分減壓、清理病灶[28]。應(yīng)用于頸椎管狹窄等退變性疾病時，可以一定程度的矯正頸椎后凸，提高植骨融合率，降低術(shù)后患者復(fù)發(fā)率。

　　相對禁忌證包括：①合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；②頸椎椎弓根破損或被腫瘤侵蝕導(dǎo)致無法安全置釘者；③椎弓根存在先天畸形、解剖變異、椎動脈孔畸形者；④頸椎后部結(jié)構(gòu)的感染者。椎弓根內(nèi)側(cè)為脊髓，外鄰椎動脈，上下均有神經(jīng)根走形，所以脊髓、神經(jīng)和血管的損傷是此類手術(shù)主要的并發(fā)癥。Abumi等[29]對180例應(yīng)用頸椎椎弓根置釘技術(shù)的患者隨訪，對其中669枚椎弓根螺釘行影像學(xué)測量，結(jié)果穿破椎弓根的螺釘45枚，損傷椎動脈1例，引起神經(jīng)癥狀的螺釘2枚。Nakashima等[30]報告84例行椎弓根螺釘手術(shù)置釘總數(shù)390枚，其中76枚誤置（19.5%），引起損傷神經(jīng)根3例，損傷椎動脈2例）。Yoshihara等[31]對662例頸椎病患者共計2 668枚椎弓根螺釘進(jìn)行檢測，損傷椎動脈0.61%，損傷神經(jīng)根0.31%。經(jīng)統(tǒng)計，臨床研究中徒手置入椎弓根釘?shù)臏?zhǔn)確率在59.7%~93.3%[32]。

　　三、下頸椎椎弓根螺釘置釘存在的問題及展望

　　下頸椎椎弓根由于變異大，毗鄰重要的神經(jīng)、血管，一直是手術(shù)的禁區(qū)，上世紀(jì)九十年代后，由于解剖的深入研究與專科醫(yī)生臨床經(jīng)驗的大幅度提升，已經(jīng)越來越多的在臨床應(yīng)用，但目前存在的問題是：①應(yīng)用解剖學(xué)研究基于干骨標(biāo)本，沒有年齡及性別的約束，數(shù)據(jù)離散度較大，降低了其臨床指導(dǎo)意義，這方面還有很多工作要做；②要研究一種簡便、實用，不借助復(fù)雜的科學(xué)儀器和設(shè)備，不需要醫(yī)生太多經(jīng)驗就能夠達(dá)到個性化要求的置釘方式，以期可提高準(zhǔn)確率，降低螺釘誤置率。

　　目前我們采用的方法是：①術(shù)者要掌握下頸椎椎弓根的相關(guān)解剖學(xué)知識及局部解剖定位法；②術(shù)前三維CT掃描剔除不適合置釘?shù)淖倒?，并給出可以置釘?shù)淖倒膫€性化數(shù)據(jù)；③術(shù)中豐富的臨床經(jīng)驗和"手感"也很重要。

　　因年齡問題，兒童不宜行下頸椎椎弓根置釘；成年女性較男性椎弓根細(xì)，置釘難度大，要予以高度重視。隨著現(xiàn)代數(shù)字影像技術(shù)在臨床的普及，置釘方法和數(shù)字影像技術(shù)的結(jié)合使某一置釘方法通過編程可在術(shù)前得到基于置釘方法的的影像數(shù)據(jù)，達(dá)到個體化置釘，這可能是未來的發(fā)展趨勢。