我國(guó)冠心病發(fā)生率呈逐年升高的趨勢(shì)，已成為威脅老年人健康的重大問(wèn)題。現(xiàn)有研究表明骨質(zhì)疏松患者罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增高[1-2]，提示骨代謝與動(dòng)脈粥樣硬化并非相互獨(dú)立的過(guò)程。骨組織與血管間由炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞、激素構(gòu)成的信號(hào)通路等緊密聯(lián)系，而這種聯(lián)系被稱為“骨-血管軸”[3]。血管是人體第二大鈣化結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈鈣化過(guò)程中骨硬化蛋白(SOST)、骨保護(hù)素(OPG)等骨相關(guān)蛋白在血管壁的表達(dá)[4]，提示血管平滑肌細(xì)胞表型可能向成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并發(fā)生與骨組織相似的礦化、成骨，其中骨硬化蛋白在“骨-血管”軸中的作用逐漸成為研究熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外罕有研究報(bào)道骨硬化蛋白與冠心病的關(guān)系，本研究以老年患者(尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者)為研究對(duì)象，探討血清骨硬化蛋白水平與冠心病的相關(guān)性，以期為骨質(zhì)疏松及冠心病的共同防治提供新思路。

　　一、資料和方法

　　1、研究對(duì)象

　　入選重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年心血管病科2014年10月至2015年10月因胸痛待查入院行冠狀動(dòng)脈造影的老年患者313例，年齡在60～91歲，平均年齡(75.1±9.1)歲。其中男性患者132例，平均年齡(74.8±9.1)歲；女性患者181例，平均年齡(75.5±9.2)歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支至少1支狹窄程度≥50％診斷冠心病)將研究對(duì)象分為冠心病組(CHD組，n=163)及非冠心病組(非CHD組，n=150) 。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及肝功能不全、嚴(yán)重慢性腎臟病(CKD3-5期)、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤等引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因；(2)近期(6月內(nèi))服用鈣劑、維生素D等抗骨質(zhì)疏松藥物，甲狀腺激素、噻唑烷二酮、噻嗪類、皮質(zhì)醇等影響骨代謝的藥物。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽訂知情同意書(shū)。

　　2、一般資料

　　采用問(wèn)卷法收集性別、年齡、吸煙史、飲酒史、疾病史、服藥情況等一般資料，記錄患者入院時(shí)體質(zhì)指數(shù)(BMI)，行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)記取入院當(dāng)天全日平均收縮壓及舒張壓。

　　3、血液生化指標(biāo)

　　所有患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前采集空腹靜脈血，以3500r/min轉(zhuǎn)速離心15min后取上層血清放入-80℃冰箱內(nèi)待測(cè)，采用美國(guó)R&D SYSTEMS公司試劑盒(編號(hào)DY1406)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)樣本中骨硬化蛋白(SOST)的濃度。另測(cè)定血液生化指標(biāo)包括：血清肌酐(Scr)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等冠心病危險(xiǎn)因子；以及血鈣(Ca2+)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、25-羥基維生素D3(25(OH) VitD)、骨型堿性磷酸酶(BALP)、I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(PINP)、 I型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨鈣素N端片段(N-MID)等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。

　　4、骨密度測(cè)定

　　采用美國(guó)Lunar雙能X線骨密度儀測(cè)量患者左側(cè)股骨近端(FN, femoral neck)骨密度(BMD)(取股骨頸、粗隆、Ward’s三角區(qū)BMD平均值)、T值以及腰椎(LS) BMD(取L1-4椎體BMD平均值)、T值。根據(jù)WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，將T值≤-2.5或-2.5＜T值＜-1且有一處或多處脆性骨折定義為骨質(zhì)疏松(OP)患者，將T值＞-2.5且未發(fā)生脆性骨折定義為非骨質(zhì)疏松(非OP)患者。

　　5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS19.0系統(tǒng)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用協(xié)方差分析(ANCOVA)校正其它指標(biāo)對(duì)結(jié)果的影響，估算值用估算邊際平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤差表示；計(jì)數(shù)資料組間率的比較用x2檢驗(yàn)。通過(guò)逐步多元線性回歸分析影響骨硬化蛋白的相關(guān)因素。采用多因素logistic回歸分析冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中P＜0.05為進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.1為排除標(biāo)準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　二、結(jié)果

　　1、冠心病組與非冠心病組骨硬化蛋白水平的比較

　　納入本研究的313例老年患者中，冠心病組較非冠心病組的年齡(P＜0.01)、TC(P＜0.05)、舒張壓(P＜0.05)均升高，骨硬化蛋白、HDL-C水平降低(P＜0.01)，男性比例、糖尿病患病率、高血壓患病率、骨質(zhì)疏松患病率、Scr、HbA1c及Ca2+、P、25(OH)D、PTH、PINP、β-CTX、N-MID等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在校正年齡、骨密度、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等因素影響后，冠心病組骨硬化蛋白水平仍低于非冠心病組[(178.0±0.6)pg/mL vs (180.6±0.6)pg/mL，P＜0.05]。

　　2、骨質(zhì)疏松患者與非骨質(zhì)疏松患者骨硬化蛋白水平的比較

　　將研究對(duì)象分為骨質(zhì)疏松患者與非骨質(zhì)疏松患者后，骨質(zhì)疏松患者較非骨質(zhì)疏松患者BMI(P＜0.01)、HDL-C(P＜0.05)、BALP(P＜0.01)、PINP(P＜0.01)、N-MID(P＜0.01)水平及冠心病患病率(P＜0.05)升高，CT(P＜0.05)、骨硬化蛋白(P＜0.05)、腰椎骨密度(P＜0.01)、股骨頸骨密度(P＜0.01)降低。骨質(zhì)疏松患者中冠心病組(OP+CHD)骨硬化蛋白水平顯著低于非冠心病組(OP+非CHD[(177.4+7.1)pg/mLvs(180.1+3.4)pg/mL，P=0.018]。非骨質(zhì)疏松患者中冠心病組(非OP+CHD)骨硬化蛋白水平與非冠心病組(非OP+非CHD)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

　　3、骨硬化蛋白與冠心病關(guān)系

　　以有無(wú)CHD作為因變量，將骨硬化蛋白、年齡、性別、舒張壓、hs-CRP、Scr、HbA1c、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、股骨頸骨密度、腰椎骨密度等作為自變量納入多因素logistic回歸，針對(duì)全體研究對(duì)象的多因素logistic回歸提示骨硬化蛋白(OR=0.859, 95%CI 0.767～0.945, P＜0.05)、HDL-C(OR=0.200， 95%CI 0.034～0.482, P＜0.05)均與CHD發(fā)生密切相關(guān)；對(duì)骨質(zhì)疏松人群作logistic回歸提示，骨硬化蛋白(OR=0.767, 95%CI 0.603～0.898, P＜0.01)、HbA1c(OR=2.183, 95%CI 1.121～4.254, P＜0.05)與CHD顯著相關(guān)，骨硬化蛋白水平升高可降低骨質(zhì)疏松患者罹患CHD的風(fēng)險(xiǎn)；以非骨質(zhì)疏松人群為研究對(duì)象的logistic回歸中，舒張壓(OR=0.867, 95%CI 0.823～0.983, P＜0.05)與CHD相關(guān)，而骨硬化蛋白與CHD無(wú)相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)。

　　4、影響骨硬化蛋白的相關(guān)因素分析

　　以骨硬化蛋白為因變量，將年齡、性別、BMI、HbA1c、Scr、骨密度、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等作為自變量納入多元線性回歸模型。其中血清骨硬化蛋白水平與年齡(β=-0.162, P＜0.05)呈負(fù)相關(guān)，與腰椎骨密度(β=0.224, P＜0.01)、PINP(β=0.161, P＜0.05)呈正相關(guān)。

　　三、討論

　　動(dòng)脈鈣化作為動(dòng)脈粥樣硬化的特征性病變，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)作用[5]。現(xiàn)“鈣化矛盾”(即同時(shí)合并骨量丟失及動(dòng)脈鈣化)現(xiàn)象已得到研究者的廣泛關(guān)注，經(jīng)典Wnt信號(hào)通路被認(rèn)為是其中重要的調(diào)控機(jī)制。骨硬化蛋白主要通過(guò)與共受體低密度脂蛋白相關(guān)蛋白復(fù)合受體4/5/6(LRP4/5/6)結(jié)合以抑制經(jīng)典Wnt通路，從而調(diào)節(jié)骨形成。研究發(fā)現(xiàn)LRP5/6基因的錯(cuò)義突變與骨質(zhì)疏松及早期冠心病發(fā)生均相關(guān)[6]， Kuipers等[7]揭示循環(huán)骨硬化蛋白水平與冠狀動(dòng)脈鈣化呈正相關(guān)，然而Morales等[8]報(bào)道了兩者間負(fù)相關(guān)的關(guān)系。以上研究提示骨硬化蛋白參與骨量丟失-動(dòng)脈粥樣硬化這一動(dòng)態(tài)過(guò)程，但其作用機(jī)制尚不明確，循環(huán)骨硬化蛋白究竟是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或保護(hù)因素仍存爭(zhēng)議。

　　本研究結(jié)果顯示在校正年齡、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、骨密度等影響因素后，老年CHD組血清骨硬化蛋白水平顯著低于非CHD組，這提示老年人群血清骨硬化蛋白水平降低可能是促進(jìn)冠心病的內(nèi)在致病因素。與本研究結(jié)果一致，多項(xiàng)隊(duì)列研究表明循環(huán)骨硬化蛋白水平降低可升高慢性腎病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及心血管死亡率[9-10]。離體研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈鈣化過(guò)程中，骨硬化蛋白在血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)上調(diào)[4]，提示血清骨硬化蛋白水平下降可能影響血管壁骨硬化蛋白的表達(dá)，其機(jī)制與血管壁的經(jīng)典WNT通路反饋性激活，促使血管壁的祖細(xì)胞(如血管平滑肌細(xì)胞、周細(xì)胞等)表型發(fā)生類骨轉(zhuǎn)化有關(guān)[11]。而血管壁的異位礦化可進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展、破裂及栓塞。

　　本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CHD與非CHD組間骨硬化蛋白水平的差異僅在骨質(zhì)疏松患者中顯著，骨質(zhì)疏松患者血清骨硬化蛋白水平與冠心病發(fā)生密切相關(guān)，骨硬化蛋白可作為降低骨質(zhì)疏松患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。以透析患者或糖尿病患者為對(duì)象的臨床研究發(fā)現(xiàn)血清骨硬化蛋白水平與動(dòng)脈鈣化積分呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)與骨密度正相關(guān)[12-13]。這些結(jié)果表明骨硬化蛋白有潛能成為治療動(dòng)脈粥樣硬化的靶點(diǎn)?，F(xiàn)抗骨硬化蛋白抗體作為骨質(zhì)疏松的治療藥物，已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，并被證明具有促骨形成、增加骨密度的作用[14]，但抗骨硬化蛋白抗體能否通過(guò)改善骨代謝，實(shí)現(xiàn)對(duì)骨質(zhì)疏松合并冠心病的共病治療，還需廣泛、多中心的臨床研究以明確。

　　循環(huán)骨硬化蛋白主要來(lái)源于骨組織，為成熟骨細(xì)胞分泌的特異性糖蛋白[15] 。本研究發(fā)現(xiàn)血清骨硬化蛋白與腰椎骨密度正相關(guān)，提示血清骨硬化蛋白與骨量水平的變化趨勢(shì)相同[16]。PINP是反映骨形成最靈敏的指標(biāo)，本研究中血清骨硬化蛋白與PINP呈正相關(guān)，這可能與老年人群低轉(zhuǎn)換型骨代謝特點(diǎn)有關(guān)。骨形成率降低一方面加速骨量丟失、減少成熟骨細(xì)胞數(shù)目，使血清骨硬化蛋白水平隨之下降；另一方面增加局部骨組織的機(jī)械張力，進(jìn)一步下調(diào)血液中骨硬化蛋白表達(dá)。異常骨代謝與動(dòng)脈鈣化密切聯(lián)系，故骨硬化蛋白可能在“骨-血管軸”中發(fā)揮信使作用：骨量丟失使成熟骨細(xì)胞分泌并釋放至循環(huán)的骨硬化蛋白水平下降，削弱對(duì)骨組織經(jīng)典WNT通路的成骨抑制作用，同時(shí)激活血管壁異常成骨過(guò)程，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

　　骨質(zhì)疏松與冠心病均為增齡相關(guān)的退行性疾病，本研究發(fā)現(xiàn)血清骨硬化蛋白水平與年齡顯著負(fù)相關(guān)。增齡使有潛能分化為成骨細(xì)胞的骨髓基質(zhì)細(xì)胞(hMSCs)發(fā)生一系列內(nèi)在變化，如抑制增殖與分化、增加衰老相關(guān)β-半乳糖苷酶表達(dá)陽(yáng)性的細(xì)胞、hMSCs凋亡等，從而抑制骨形成并誘導(dǎo)增齡相關(guān)的骨量丟失[17]，影響成熟骨細(xì)胞數(shù)目。Canepa等[18] 研究發(fā)現(xiàn)增齡相關(guān)的骨量丟失與動(dòng)脈鈣化呈負(fù)相關(guān)，提示增齡可能是“骨量丟失-動(dòng)脈粥樣硬化”這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的啟動(dòng)因子。

　　本研究具有一定局限性，病例對(duì)照研究不能區(qū)分骨硬化蛋白與冠心病病理機(jī)制之間的因果關(guān)系，亟待更深入的基礎(chǔ)研究及前瞻性研究以進(jìn)行探索。但此局限性不影響本研究結(jié)果，血清骨硬化蛋白水平下降與老年患者(尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者)冠心病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，同時(shí)血清骨硬化蛋白水平與腰椎骨密度、PINP呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)，提示骨硬化蛋白在“骨-血管”軸中的信使作用，有潛能成為骨質(zhì)疏松合并冠心病的治療靶點(diǎn)。