踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的創(chuàng)傷，多見于青壯年，男性多于女性，約占全身骨折的 4.2%，居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首，主要由間接暴力所致；在所有踝部骨折中，單踝骨折（內(nèi)、外踝孤立性骨折）占 2/3，雙踝骨折占1/4，三踝骨折占踝部骨折的 7%左右，而開放性骨折約占 2%。術(shù)后康復(fù)治療是改善骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能重要手段，不注重早期合理的康復(fù)鍛煉，即使骨折愈合良好，亦可出現(xiàn)肢體功能障礙。

　　治療價(jià)值

　　踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，站立行走時(shí)全身重量均落在該關(guān)節(jié)面上，日常生活中的行走和跳躍等活動(dòng)，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性是對(duì)立統(tǒng)一的。

　　踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方式是由距骨滑車決定的。距骨滑車為一圓椎體，它的結(jié)構(gòu)決定踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)距骨有內(nèi)旋的活動(dòng)，而背屈時(shí)距骨有外旋的活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)周圍肌肉起于小腿前、后和側(cè)方筋膜間隔，前方的肌腱使踝關(guān)節(jié)背伸，后方的肌腱使踝跖屈及內(nèi)翻，外側(cè)肌使踝跖屈及外翻。

　　由于踝關(guān)節(jié)的跖屈肌與足的內(nèi)翻肌肌力強(qiáng)于踝背伸肌與足外翻肌，可以達(dá)到踝與足的穩(wěn)定與平衡，對(duì)抗踝背伸與足外翻的活動(dòng)，減少踝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會(huì)。

　　踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是圍繞橫軸的跖屈、背伸活動(dòng)，還有圍繞縱軸的內(nèi)旋、外展活動(dòng)及圍繞矢狀軸的內(nèi)翻和外翻活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)是重要的下肢穩(wěn)定關(guān)節(jié)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)以恢復(fù)其穩(wěn)定性為主。

　　踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復(fù)治療

　　主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

　　傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后至少應(yīng)石膏外固定 6 周才能開始主動(dòng)活動(dòng)。近年來，主張踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

　　目前主要認(rèn)為，術(shù)后第一天即可進(jìn)行腰部肌肉、股四頭肌以及小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練; 如果術(shù)后 24 ～ 48 h 切口正常，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行足趾的屈伸活動(dòng); 術(shù)后 1 ～2 周可在雙拐支撐下進(jìn)行不負(fù)重行走，并可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸及趾屈伸靜力性收縮練習(xí)，但應(yīng)注意在整個(gè)訓(xùn)練過程避免疼痛和腫脹加重; 術(shù)后 6 周，通過X 線檢查，患者可根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)做進(jìn)一步主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可增加踝背伸、跖屈、內(nèi)外翻等練習(xí)，并可在雙拐支撐下進(jìn)行部分負(fù)重( ＜ 10 kg) ，逐漸過渡到單拐負(fù)重直到完全負(fù)重。

　　早期功能康復(fù)鍛煉能明顯提高踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

　　持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

　　關(guān)節(jié)持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是一種新的生物學(xué)概念，主要通過模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，激發(fā)人的自然復(fù)原能力，發(fā)揮組織代償作用。持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能將刺激信號(hào)不斷地經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，抑制痛覺信號(hào)上傳，提高痛閾，緩解關(guān)節(jié)疼痛。

　　此外，研究表明，持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可刺激關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖4的分泌，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，保留正常關(guān)節(jié)組織更好的組織學(xué)和生物屬性，并改善活動(dòng)范圍。因此，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止其退行性變化，獲得更好的關(guān)節(jié)功能。

　　關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)

　　關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)是現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)的基本技能之一，利用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)患者關(guān)節(jié)，是操作者在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)完成的一種針對(duì)性很強(qiáng)的手法操作技術(shù)。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能明顯改善踝關(guān)節(jié)骨折患者經(jīng)過長(zhǎng)期石膏固定后出現(xiàn)的疼痛、腫脹、僵硬、肌肉萎縮等癥狀。

　　此外，關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)由于直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，故可以保持或增加其伸展性，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。有學(xué)者將對(duì)照組患者采用踝關(guān)節(jié)冷敷包扎固定治療，治療組采用踝關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療，探討關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的療效，經(jīng)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)能有效提高踝關(guān)節(jié)功能障礙的療效。

　　在進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)關(guān)節(jié)及其周圍組織進(jìn)行按摩、牽拉的同時(shí)，可刺激本體感覺，增加本體反饋，從而增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，達(dá)到治療目的。

　　物理因子治療技術(shù)

　　物理因子治療技術(shù)是應(yīng)用物理因子( 如電、光、熱、冷、水等) 作用于人體，以提高健康水平，預(yù)防疾病，促進(jìn)傷后機(jī)體康復(fù)，延緩衰老等。

　　目前，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常用的物理因子治療技術(shù)包括電療法、超聲波療法、磁療法、光療法等。

　　a.電療法

　　根據(jù)所采用的電流頻率不同，將電療法分為直流電療法、低頻脈沖電療法、中頻電療法、高頻電療法等。根據(jù)電流的波形、波寬、波幅以及波長(zhǎng)或頻率等物理參數(shù)不同，可產(chǎn)生不同的生物物理學(xué)效應(yīng)，且各自有不同的臨床用途。

　　主要治療效果包括興奮神經(jīng)肌肉組織、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕水腫、炎癥等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，低頻調(diào)制的中頻水浴療法可加快損傷部位組織微循環(huán)的建立，加強(qiáng)局部新陳代謝、鎮(zhèn)痛消炎，可改善踝部骨折遺留的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等癥狀。骨折不愈合或延遲愈合是骨折并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可給患者造成沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，電刺激能夠增加細(xì)胞膜的跨膜運(yùn)動(dòng)以及鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，增加成骨細(xì)胞旁分泌和自分泌生長(zhǎng)因子的合成，對(duì)骨折不愈合的療效可達(dá) 43% ～ 90% 。同時(shí)，大量研究表明，電刺激能促進(jìn)骨折愈合，而且對(duì)骨折不愈合或延遲愈合也起到積極的作用，值得臨床推廣。

　　b.超聲波療法

　　超聲波是一種經(jīng)皮傳遞的、非侵入性的機(jī)械能，通過對(duì)骨組織產(chǎn)生的機(jī)械刺激，促進(jìn)纖維母細(xì)胞、骨母細(xì)胞、軟骨母細(xì)胞的增生分化，影響細(xì)胞代謝，促進(jìn)骨折愈合。

　　近年來，超聲波療法已經(jīng)被人們廣泛接受，用于治療各種骨骼肌肉疾病。有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超聲波療法能刺激骨及周圍新生血管的生成，從而促進(jìn)壞死骨組織的修復(fù)。早期聯(lián)合低強(qiáng)度超聲波治療可使骨折患者的治愈率達(dá) 96% ，而預(yù)期的治愈率只有 93% 。

　　目前，臨床除了運(yùn)用一般超聲波治療外，還可聯(lián)合其他理療方法或采用超聲波導(dǎo)入藥物療法，以進(jìn)一步提高臨床療效。

　　c.磁療法

　　應(yīng)用磁場(chǎng)治療疾病的方法稱為磁療法。磁場(chǎng)可以抑制神經(jīng)的生物電活動(dòng)，降低末梢神經(jīng)的興奮性，延緩感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，提高痛閾，并可加強(qiáng)血液循環(huán)，緩解因缺氧、缺血、水腫及止痛物質(zhì)積聚所引起的疼痛等。

　　研究表明，磁療法可分別聯(lián)合超短波和超聲波，以減輕骨折處的局部炎癥及水腫，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。盡管大多研究發(fā)現(xiàn)磁療法主要對(duì)長(zhǎng)骨( 如脊柱、股骨和脛骨) 具有明顯的效果，但磁療法作為輔助療法，針對(duì)足踝骨折不愈合或延遲愈合，尤其在高危人群中的使用，具有顯著的臨床意義。

　　d.光療法

　　光療法是通過日光和人工光輻射能作用而起到治療疾病的作用。在康復(fù)治療中常采用的是人工光線( 如紅外線、紫外線、激光等) 。紅外線療法主要利用其產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)，加速踝關(guān)節(jié)骨折處局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織代謝及炎性滲出物的吸收，消除組織腫脹，減輕疼痛; 激光療法的生物學(xué)作用基礎(chǔ)主要是光效應(yīng)、電磁場(chǎng)效應(yīng)、熱效應(yīng)、壓力與沖擊波效應(yīng)。

　　在骨折中一般采用低功率激光療法，隨著動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)研究的不斷發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到低強(qiáng)度激光在骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值，其不僅可以消炎、鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)，還可通過增加成骨細(xì)胞的活動(dòng)而加速骨的形成，對(duì)促進(jìn)骨折愈合具有較高的臨床使用價(jià)值。

　　e.矯形器

　　在康復(fù)治療中不可忽視的是矯形器的作用。早在 1964 年，我國(guó)就建立了第一個(gè)假肢研究所，但對(duì)矯形器的開發(fā)與研究不同于其他實(shí)驗(yàn)，它更體現(xiàn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的精髓，突破基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的束縛，加強(qiáng)與臨床醫(yī)療的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)從實(shí)驗(yàn)室過渡到病床旁的連接。

　　近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，市場(chǎng)上各種類型的矯形器層出不窮，常見的踝足矯形器主要包括全接觸踝足矯形器、帶踝關(guān)節(jié)鉸鏈的塑料踝足矯形器、金屬條踝足矯形器、免荷踝足矯形器和軟性踝足矯形器五種，均可用于踝關(guān)節(jié)扭傷、穩(wěn)定性骨折、術(shù)后和康復(fù)等。

　　矯形器已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)與接受，矯形器可對(duì)患肢起到穩(wěn)定、支持、固定及保護(hù)作用，同時(shí)還可預(yù)防和矯正畸形。

　　f.傳統(tǒng)康復(fù)療法

　　除了主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、物理因子治療技術(shù)、矯形器等現(xiàn)代康復(fù)治療方法外，傳統(tǒng)康復(fù)療法在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后仍起著不可或缺的作用，常用的傳統(tǒng)康復(fù)治療方法包括針灸療法和中藥熏洗療法。

　　通過建立骨質(zhì)疏松大鼠模型，并應(yīng)用艾灸治療 90 d 后發(fā)現(xiàn)，血中骨堿性磷酸酶明顯升高，取股骨進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)其骨密度較模型組增加。此外，研究證實(shí)，針灸還可增強(qiáng)骨的力學(xué)性能，延遲鈣的流失，增強(qiáng)膠原蛋白的活性等，對(duì)骨折愈合有重要意義。

　　中藥薰洗多用于輔助治療，中藥熏洗配合關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、物理療法等，可明顯減輕踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛、腫脹癥狀，促進(jìn)骨痂形成，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

　　此外，無論何種程度的踝關(guān)節(jié)損傷，都會(huì)給患者造成不同程度的機(jī)體打擊和心理負(fù)擔(dān)，特別是開放性骨折的患者，其恐懼害怕心理反應(yīng)更加強(qiáng)烈，存在明顯的焦慮和抑郁情緒，如果能給予患者正確的心理治療，可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生活質(zhì)量，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。

　　最終治療目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，即穩(wěn)定是基礎(chǔ)，活動(dòng)是目的，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的就是要在不影響穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡快并最大限度地恢復(fù)小腿及踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。“不影響穩(wěn)定”對(duì)于具體病例就要分析骨折 、脫位的原始移位機(jī)制，了解骨折固定方式的原理，更為重要的是定期、正確評(píng)價(jià)骨折愈合程度及關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)程度。