病史

患者1,女性,39歲,右利手,患有難治性癲癇。當(dāng)患者10歲時(shí)出現(xiàn)全面性強(qiáng)直·陣攣發(fā)作,曾服用藥物治療,但仍持續(xù)有發(fā)作。

癥狀學(xué)表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作,一年發(fā)作約一次。此外,患者也可能有復(fù)雜部分性發(fā)作,表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變伴行動(dòng)停止,隨之出現(xiàn)眼球震顫和上肢細(xì)微摘采樣動(dòng)作,持續(xù)不到30秒,常成簇發(fā)作,持續(xù)約1~2小時(shí),每月均有發(fā)作。

發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān),但無(wú)相關(guān)發(fā)作日志證實(shí)。睡眠剝奪可加重強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。

患者有非活動(dòng)性血管性頭痛病史,無(wú)孕育史?；颊吒咧挟厴I(yè)后進(jìn)入商業(yè)學(xué)校,成為一名法庭書記員。無(wú)吸煙或飲酒史,患者表姨媽有反復(fù)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,其哥哥也出現(xiàn)過(guò)一次全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,但未接受治療，患者母親有偏頭痛病史。

因?yàn)榛颊哂邪d癇,以前的醫(yī)生告訴她不能懷孕。

患者2,女性,39歲,右利手?；颊?7歲時(shí),在無(wú)任何誘因下出現(xiàn)兩次強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。在第二次發(fā)作后服用丙戊酸鈉治療,未再出現(xiàn)發(fā)作。

既往史,在患者23歲和37歲時(shí)各出現(xiàn)一次左下肢深靜脈血栓,已服用阿司匹林治療,凝血功能檢查陰性。患者患血管性頭痛2年,服用丙戊酸后頭痛緩解。

患者懷孕2次,產(chǎn)下1女嬰,現(xiàn)已7歲,健康?；颊叽髮W(xué)畢業(yè)后從事會(huì)計(jì)師工作,家族史,患者母親有偏頭痛史,其46歲的哥哥和51歲的父親均患有冠心病。

最近,患者咨詢醫(yī)生后被告知不能懷孕,因?yàn)榛颊哂邪d癇和正在服用抗癲癇藥物。

查體和檢查

患者1,神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常?；颊呦惹邦^顱CT和腦電圖檢查均正常,隨后頭顱MRI也正常。視頻腦電監(jiān)測(cè)示間斷性全面性棘慢波,與臨床癥狀相關(guān)。

患者2,神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦正常。頭顱MRI示與小血管病變一致的非特異性白質(zhì)改變,損害程度超出其年紀(jì)范圍。常規(guī)剝奪睡眠腦電圖顯示雙側(cè)、間歇性額顳區(qū)節(jié)律紊亂,以左額顳區(qū)為著。

診斷

患者1,診斷為原發(fā)性全面性癲癇,(全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和不典型失神性發(fā)作)。

患者2,診斷為繼發(fā)性癲癇(繼發(fā)于腦部小血管疾病),目前尚不清楚患者是否有慢性癲癇,是否需要治療。

治療和療效

患者1,以前曾使用過(guò)四種抗癲癇藥物:卡馬西平800mg/d、乙酰唑胺200mg/d、乙琥胺500mg/d、苯巴比妥60mg/d。

明確診斷后,更換藥物,簡(jiǎn)化治療方案。在分別單獨(dú)使用丙戊酸鈉和非爾氨酯后,出現(xiàn)了副作用。單獨(dú)使用拉莫三嗪或托吡酯均無(wú)法有效控制發(fā)作。隨后,患者聯(lián)合使用拉莫三嗪500mg/d和托吡酯200mg/d,全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作得到控制,成簇的不典型失神發(fā)作頻率減少,間隔數(shù)周偶發(fā)作一次。

我們對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估和隨訪,針對(duì)癲癇和懷孕進(jìn)行了討論。告知患者選擇權(quán),補(bǔ)充葉酸。當(dāng)聯(lián)合服用拉莫三嗪和托吡酯控制發(fā)作后,患者懷孕了。妊娠18周后,權(quán)威產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)患者行經(jīng)羊膜腔穿刺術(shù)及超聲檢查,結(jié)果正常,無(wú)并發(fā)癥或畸形。

患者2,因兩年來(lái)無(wú)發(fā)作,診斷尚有懷疑,告知其可以逐漸停止藥物治療?；颊咭恢狈帽焖徕c1250mg/d,血藥濃度保持在40μg/ml。因患者擔(dān)心癲癇復(fù)發(fā),所以繼續(xù)進(jìn)行抗癲癇治療并開始服用葉酸。

在隨訪中得知患者懷了雙胞胎。在妊娠期間,患者服用基礎(chǔ)劑量的丙戊酸鈉,無(wú)發(fā)作。在懷孕第三個(gè)月末,患者再次患左下肢深靜脈血栓,需在孕期應(yīng)用肝素治療。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師多次超聲檢查,胎兒無(wú)異常,無(wú)并發(fā)癥。

這兩位女性患者無(wú)并發(fā)癥且順利完成了孕期,成功進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。嬰兒一切正常,發(fā)育良好。因?yàn)檫@些病例系首次報(bào)道,作者未報(bào)道孩子以后的發(fā)育問(wèn)題情況。

評(píng)論

患者1出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀,多種藥物治療控制不佳?；颊?有系統(tǒng)性疾病,單藥治療療效較好。由于患有癲癇,兩位患者均被以前的醫(yī)生明確告知不能懷孕。盡管患者希望能夠懷孕,但來(lái)我們癲癇中心就診前患者一直遵守醫(yī)生的建議不敢懷孕。經(jīng)過(guò)幾次咨詢后,患者選擇懷孕并充分理解和接受懷孕所涉及的風(fēng)險(xiǎn)。

大多數(shù)患癲癇的女性妊娠時(shí)不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥,當(dāng)然對(duì)母親和嬰兒而言，妊娠有一定的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于子宮長(zhǎng)期暴露于藥物或母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致嬰兒暴露于藥物,藥物的長(zhǎng)期作用會(huì)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了妊娠本身的影響。歷史上曾有對(duì)癲癇患者嚴(yán)禁懷孕的偏見(jiàn),如在美國(guó)直到20世紀(jì)80年代后期還有法律規(guī)定癲癇患者的生育及結(jié)婚。

在孕期,只有20%~30%患者發(fā)作頻率增加,這可能與孕期新陳代謝改變或抗癲癇藥物藥代動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。依從性差是急需解決的重要問(wèn)題。癲癇發(fā)作可以增加?jì)D女孕期的并發(fā)癥,包括貧血、劇烈嘔吐、先兆子癇、早產(chǎn)及外傷所致的胎盤早剝。

在孕期,血液中抗癲癇藥物的濃度可因生理因素(即藥代動(dòng)力學(xué))和社會(huì)因素(即口服藥攝入依從性差)而顯著改變。例如,最近有關(guān)拉莫三嗪的調(diào)查顯示,孕期至少增加拉莫三嗪65%的清除率;一些報(bào)道指出,在懷孕第二和第三個(gè)月間,拉莫三嗪清除率增加300%。應(yīng)在孕期做好監(jiān)測(cè)拉莫三嗪基礎(chǔ)血藥濃度的計(jì)劃,尤其要在孕期前兩個(gè)季度做好血藥濃度監(jiān)測(cè),增加劑量時(shí)需要增加監(jiān)測(cè)頻率。分娩后不久,拉莫三嗪清除率返回至基線,劑量必須迅速降低到孕前劑量,以避免藥物的毒性反應(yīng)。

女性癲癇患者其后代患先天畸形的概率較大,抗癲癇藥物使畸形的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。女性癲癇患者,其后代先天畸形的發(fā)生率比正常人高出3倍，風(fēng)險(xiǎn)隨藥物種類的增加呈指數(shù)上升。盡管胎兒暴露于藥物通常不可避免，但妊娠前停藥應(yīng)該要慎重考慮,只有那些在妊娠前發(fā)作已得到相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的控制,通常大于2年,或者是診斷上有疑問(wèn)的女性患者才可以考慮逐漸停藥，長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)腦電圖或視頻腦電圖監(jiān)測(cè)有助于決定是否停藥。

產(chǎn)前輔導(dǎo)對(duì)于懷孕患者來(lái)說(shuō)非常關(guān)鍵,醫(yī)生應(yīng)遵循已發(fā)表的指南。這些指南的目標(biāo)是：

·獲得一個(gè)患者認(rèn)可的積極的治療方案

·盡量減少藥物負(fù)擔(dān)；

·最大限度控制癲癇發(fā)作；

·根據(jù)患者心中的目標(biāo)監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育;

·分娩前經(jīng)常與產(chǎn)科醫(yī)師溝通。

從這些病例中我們學(xué)到了什么?

即使在今天,對(duì)于癲癇和妊娠的傳統(tǒng)觀念和偏見(jiàn)在醫(yī)學(xué)界中仍然存在。有些內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為需要給患者提供指導(dǎo)以絕對(duì)保證良好的結(jié)果—這是一個(gè)目標(biāo),當(dāng)然,是不太可能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。圍繞著癲癇和懷孕的相關(guān)問(wèn)題,當(dāng)內(nèi)科醫(yī)生要作出決定,以便將最好的結(jié)果留給患者及其配偶時(shí),他們同樣面臨壓力。

這些病例如何改變我們對(duì)癲癇患者的處理及治療策略?

在我們癲癇中心,經(jīng)常能夠看到類似的病例,因此,現(xiàn)在有懷孕意向的女性首次就診時(shí),便開始與她們討論生育計(jì)劃。在癲癇和懷孕的問(wèn)題上,單獨(dú)一次就診顯然不夠。在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中,社會(huì)壓力不斷增加,這種觀念對(duì)于臨床醫(yī)生而言尤為重要。

我們現(xiàn)在已經(jīng)清楚癲癇和妊娠的問(wèn)題,從來(lái)就沒(méi)有絕對(duì)正確與絕對(duì)錯(cuò)誤的答案。醫(yī)生的角色是通過(guò)提供教育、統(tǒng)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)-效益分析,幫助患者作出決定。根據(jù)患者心中的目標(biāo),制定和實(shí)施最安全和最合理的醫(yī)學(xué)治療計(jì)劃，這也需要患者作出明智決定。有些患者需要從醫(yī)生那里獲得更加積極的指導(dǎo),但我們相信,大多數(shù)患者及其配偶可以利用這些醫(yī)學(xué)信息作出符合他們生活背景的選擇。