病史：

患者,女性,31歲,患者當(dāng)時(shí)在亞利桑那州度假,在大峽谷科羅拉多河漂流一天后,出現(xiàn)首次癲癇發(fā)作。根據(jù)急救人員描述,患者全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作與誤吸相關(guān)。該患者被送入附近醫(yī)院,予苯妥英和苯巴比妥治療。隨發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài),遂轉(zhuǎn)到我們科室。鑒于系癲癇持續(xù)狀態(tài),給予戊巴比妥,得到控制。但巴比妥減量時(shí),致部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,表現(xiàn)為局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作和全面性發(fā)作。聯(lián)用卡馬西平與丙戊酸鈉進(jìn)行治療,但由于轉(zhuǎn)氨酶顯著升高而放棄。家族史,患者兩個(gè)兄弟都有精神病病史

查體和檢查

該患者行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,神經(jīng)影像未見異常。當(dāng)巴比妥減量時(shí),腦電圖支持癲癇持續(xù)狀態(tài)和多灶性癇樣放電。

血液、腦脊液、尿液檢測(cè)最初均為陰性。約90天后,通過紅細(xì)胞酶譜分析診斷為氨基酮戊酸脫水酶缺乏卟啉病。

診斷

氨基酮戊酸脫水酶缺乏卟啉病相關(guān)性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

治療和療效

一旦確診為卟啉病后,巴比妥逐漸減量,改為勞拉西泮靜脈注射并口服氯硝西泮?；颊咛K醒后,繼續(xù)給予口服氯硝西泮并辦理出院。然而,該患者自述有記憶障礙、間歇性意識(shí)模糊及癲癇發(fā)作。表現(xiàn)為動(dòng)作停止和凝視,伴自動(dòng)癥,隨后出現(xiàn)30分鐘的意識(shí)模糊,提示為復(fù)雜部分性發(fā)作,發(fā)作頻率達(dá)15次/天。

由于氯硝西泮認(rèn)知功能障礙的副作用,緩慢減量。該患者因驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)再次入院,并給予氯硝西泮和三聚乙醛治療。加巴噴丁初始劑量為300mg/d,很快增加至900mg/d。服用加巴噴丁后患者無發(fā)作。進(jìn)一步增加劑量,增加幅度不超過300mg,每周兩次。當(dāng)劑量達(dá)到1800mg/d且無明顯副作用時(shí),發(fā)作得到控制。更高劑量,患者出現(xiàn)明顯的副作用,特別是嗜睡和意識(shí)模糊。

該患者病情在隨后9個(gè)月內(nèi)控制得很好,然而由于肺炎加重卟啉病導(dǎo)致其死亡。該患者死亡與癲癇發(fā)作或加巴噴丁使用無關(guān)。

評(píng)論

該病例系代謝性疾病所致的部分性癲癇,臨床上較為罕見。發(fā)作并非卟啉病的主要癥狀,盡管在患者出現(xiàn)發(fā)作性癥狀后我們用了兩周進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮Y查,但在最初3個(gè)月仍未能確診。卟啉綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，而先天性紅細(xì)胞生成性原卟啉病系常染色體隱性遺傳。雖然患者出生時(shí)就表現(xiàn)出異常,但典型癥狀直至青春期才會(huì)出現(xiàn)。該綜合征在潛伏期可急性發(fā)作。該綜合征主要神經(jīng)和心理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病、神經(jīng)衰弱、輕癱、感覺異常、呼吸麻痹、癇性發(fā)作、腱反射降低、顱神經(jīng)麻痹、行為改變、易激惹或焦慮、幻覺和抑郁等。

卟啉病相關(guān)性癲癇特別難處理,因?yàn)楹芏喑Ｒ姷目拱d癇藥可加重卟啉病。巴比妥、苯妥英、卡馬西平即是明證。苯二氮?類、丙戊酸以及溴化物可用于治療卟啉病相關(guān)性癲癇。

從這一病例中我學(xué)到了什么?該病例如何改變我對(duì)癲癇患者的處理及治療策略?

通常我們不會(huì)將代謝性疾病考慮為部分性發(fā)作的主要病因,因而忽視了此潛在病因的診斷。除對(duì)卟啉病的特征及診斷重新認(rèn)識(shí)外,我還認(rèn)識(shí)到有些藥物(巴比妥和苯妥英)可能會(huì)加重發(fā)作。因此,需要持續(xù)、重復(fù)進(jìn)行檢查以明確診斷。

另外,加巴噴丁在美國仍未被批準(zhǔn)使用,加巴噴丁是否能安全用于治療卟啉病相關(guān)的癲癇尚不明確。鑒于該患者危急形勢(shì),基于此藥不經(jīng)過肝臟代謝,我們找到到并獲得該藥物的使用權(quán)。我們有足夠的理由證明該藥對(duì)該患者是安全,有效的。加巴噴丁優(yōu)秀的抗癲癇藥,單藥治療可控制患者的發(fā)作。