病史

患者,女性,32歲,白種人,“發(fā)作”始于8歲,當(dāng)時診斷為“癲癇小發(fā)作”。在患者16歲時開始出現(xiàn)“夜間發(fā)作”,發(fā)作非常劇烈—患者倒在床上、尖叫、蹬踢、揮舞雙臂宛如打架似的。發(fā)作頻率2~20次/晚,患者會因為發(fā)作中繼發(fā)的外傷醒來,就診于多名神經(jīng)科和精神科專家,診斷各異,有精神性發(fā)作、深眠狀態(tài)、焦慮癥和藥物濫用。盡管予多種藥物治療,發(fā)作仍繼續(xù)而無變化。

患者還曾有明顯的身體和心理虐待史,她自認(rèn)為對發(fā)作有影響。她用“很不穩(wěn)定”來描述自己,并服用地西泮和阿普唑侖緩解?；颊叱姓J(rèn)以前曾偶爾娛樂性吸食可卡因和大麻,在夜晚曾酗酒以減輕對發(fā)作的焦慮。

1996年,患者診斷為“睡眠恐懼癥”,服用氯硝西泮治療。隨后經(jīng)患者本人和母親的描述,診斷為肌陣攣-失神性癲癇,將卡馬西平改為丙戊酸,但無改善。

查體和檢查

在1997年4月,行視頻腦電圖(VEEG)監(jiān)測,記錄到多次奇怪的發(fā)作,主要表現(xiàn)為上肢末端的姿勢性障礙,偶然一次發(fā)作沿著床欄邊緣向后摔倒在地上,同步EEG均正常。安慰劑誘導(dǎo)試驗陰性。然而在誘導(dǎo)試驗后,患者嗜睡并睡著了,第二天患者報告說當(dāng)時有發(fā)作。

診斷

基于臨床表現(xiàn),癲癇專家們得出結(jié)論為:額葉發(fā)作,起源于額葉內(nèi)側(cè)面,因為EEG完全未見癇樣放電。

治療和療效

1998年5月26日,患者出現(xiàn)頻繁的夜間發(fā)作,6天前出現(xiàn)過夜間叢集性發(fā)作。家用錄像顯示,夜間出現(xiàn)一段叢集性發(fā)作,為下肢頻繁的肌陣攣性,偶爾波及軀干和上肢。每隔15~60秒發(fā)生一次,每次持續(xù)1-2秒,這與過去記錄到的發(fā)作形式完全不同。以前服用加巴噴丁2400mg/d和噻加賓48mg/d。因當(dāng)時認(rèn)為發(fā)作類型有所不同,以肌陣攣發(fā)作為主,有可能是額葉癲癇伴頻繁的肌陣攣。于是開始予托吡酯25mg/d,逐步增加劑量,同時逐漸將噻加賓減量。

在1998年9月30日,患者注意到在過去2個月內(nèi)出現(xiàn)了約10次叢集性發(fā)作，包括超過1～2小時反復(fù)微小發(fā)作。考慮到托吡酯會增加發(fā)作，所以患者沒有將托吡酯增加到指定的劑量,繼續(xù)服用噻加賓32mg/d。再次告知患者托吡酯不會加重發(fā)作。事實上,患者發(fā)作有改善,托此酯也增加到200mg/d。

在1998年12月17日,患者訴有顯著的改善,上個月僅有4次典型的額葉發(fā)作,藥物治療為托吡酯300mg/d和噻加賓32mg/d,患者月經(jīng)周期已恢復(fù)正常,她開始鍛煉,自我感覺良好。她還有輕微的找詞困難和性情暴躁,另外,患者偶爾會膝蓋屈曲栽倒在地上,似乎與癲癇發(fā)作無關(guān),曾由于一次跌倒致患者左膝擦傷。找詞困難可能系托吡酯所致,而膝蓋屈曲則是由噻加賓引起,這意味著增加兩種藥物中任何一種劑量都可能會導(dǎo)致更多問題,目前患者同意保持原方案,繼續(xù)觀察看癥狀是否會消失。

到1999年10月28日,患者注意到在過去10個月中藥物的許多問題致使發(fā)作更加頻繁?；颊咴谶^去1個月中發(fā)作了12次,膝蓋不斷屈曲,因為噻加賓已達(dá)到了最大耐受量,于是逐漸減量并漸停噻加賓,同時將托吡酯增加到400mg/d。

到2000年1月12日,患者注意到由于減少噻加賓的劑量,情況變得更糟糕?；仡櫵幬飫┝康淖兓桶d癇的發(fā)作情況,患者在服用噻加賓20mg/d的那段短時間內(nèi),副作用很小,發(fā)作得到控制。于是再次恢復(fù)聯(lián)合治療(托吡酯400mg/d,噻加賓20mg/d)。

到2000年9月25日,患者注意到在服用托吡酯400mg/d，噻加賓20mg/d的情況下8個月無發(fā)作。這確實難以置信,因為過去每天發(fā)作25~30次,沒有再出現(xiàn)藥物副作用。

評論

患者最初表現(xiàn)為非常令人困惑的臨床現(xiàn)象。發(fā)作癥狀學(xué)為尖叫、蹬踢和揮舞上肢。由于較強(qiáng)的精神疾病家族史,患者的發(fā)作不同尋常,EEG正常,與焦慮癥共存,當(dāng)時許多專家診斷為非癇性發(fā)作和深睡狀態(tài)綜合征。在行VEEG監(jiān)測后,發(fā)作的病因?qū)W顯而易見。盡管發(fā)作期EEG正常,但臨床表現(xiàn)提示為額葉過度運(yùn)動發(fā)作。隨后,我們更有信心認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)藥物治療,提高藥物劑量,直到副作用出現(xiàn)。

眾所周知,額葉發(fā)作非常難以控制。最壞的情況是這個患者每晚發(fā)作15~30次。傳統(tǒng)抗癲癇藥物未能改善發(fā)作。盡管新型抗癲癇藥物在控制癲癇發(fā)作中的作用已經(jīng)被認(rèn)可,但如何完全控制發(fā)作仍是個問題。大劑量噻加賓導(dǎo)致無力(膝蓋屈曲),增加托吡酯劑量導(dǎo)致找詞困難,在噻加賓減量后,這些副作用都消失了。在托吡酯加量初期,發(fā)作有所改善,單藥治療獲得成功。不幸的是,患者發(fā)作再次出現(xiàn)?；仡櫰浒d癇發(fā)作和藥物的改變,提示當(dāng)一直聯(lián)合應(yīng)用托吡酯400mg/d和噻加賓20mg/d后,已6周無發(fā)作。因而該方案再次使用達(dá)到了控制癲癇的效果。目前,使用該方案患者已11月無發(fā)作了。

從這一病例中我們學(xué)到了什么?

該病例有兩個重要的臨床教訓(xùn)。首先,只有依靠VEEG監(jiān)測才能弄清癲癇的明確診斷和額葉發(fā)作。第二,可能也是更值得注意的教訓(xùn)是,仔細(xì)回顧患者的藥物反應(yīng)很重要。該患者對聯(lián)合用藥和單藥治療均有部分反應(yīng)。然而,聯(lián)合治療劑量均低于單藥治療劑量,卻能很好控制發(fā)作。

這一病例如何改變我們對癲癇患者的處理及治療策略?

在該病例中,仔細(xì)追蹤發(fā)作和藥物的變化使我們意識到當(dāng)噻加賓在一個特殊的劑量,同時聯(lián)合使用托吡酯時,發(fā)作可得到控制?，F(xiàn)在我們更加仔細(xì)地尋找其他具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案。