病史

患者,女性,30歲,左利手,2005年首次于我院門診就診。18歲時(shí)開始出現(xiàn)癲癇發(fā)作,表現(xiàn)為頻繁肌陣攣發(fā)作,主要發(fā)生在清晨(約1~2次/周),睡眠剝奪或飲酒后發(fā)作則更為頻繁、劇烈。偶有短暫意識喪失(數(shù)秒),表現(xiàn)為談話突然中止(1次/月)。整個(gè)發(fā)作過程中有雙眼凝視,不伴眨眼或自動(dòng)癥。

一直未接受治療,22歲診斷為“癲癇小發(fā)作”后開始服用丙戊酸鈉(500mg，2次/日)。服用丙戊酸鈉后體重增加約5kg,并有脫發(fā)和上腹痛。23歲到25歲未規(guī)律服藥,經(jīng)常早晨不服藥,一直有頻繁的肌陣攣和偶爾的失神發(fā)作。

25歲時(shí),患者在工作中首次出現(xiàn)全面性運(yùn)動(dòng)發(fā)作,發(fā)作前無雙眼凝視和肌陣攣,表現(xiàn)為突發(fā)的意識喪失,然后持續(xù)數(shù)分鐘全身僵硬和雙側(cè)肌陣攣,并伴有舌咬傷和發(fā)作后意識模糊。門診醫(yī)生在丙戊酸鈉(VPA)的基礎(chǔ)上增加了拉莫三嗪(LTG),并鼓勵(lì)其規(guī)范服藥。

盡管患者有良好的用藥依從性,但仍然有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(約1次/半年)和頻繁肌陣攣發(fā)作(數(shù)次/周)。

由于丙戊酸鈉療效不佳,且有副作用,在28歲時(shí),丙戊酸鈉替換為托吡酯(TPM)。服用托吡酯后肌陣攣消失,但偶爾(每6~7個(gè)月1次)還有全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,發(fā)作經(jīng)常由某些行為誘發(fā)(如睡眠剝奪或情緒不佳)。

進(jìn)展與治療

該患者第一次于我院門診就診時(shí)正在服用托吡酯(TPM,200mg/d)和拉莫三嗪(LTG,400mg/d),有良好的耐受性。

當(dāng)時(shí)我們并未改變其用藥,只進(jìn)行了代謝性指標(biāo)檢測、LTG血藥濃度檢測、睡眠剝奪1小時(shí)腦電圖和3TMRI特殊掃描。

該患者隨后4個(gè)月失訪。1年后再次門診就診時(shí),患者訴其全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作頻率有所增加,在過去2個(gè)月中有6次全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。此外,患者訴有清晨頻繁肌陣攣發(fā)作,以及兩次長時(shí)間的意識模糊,表現(xiàn)為數(shù)小時(shí)似曾相識感,患者否認(rèn)睡眠剝奪或飲酒?；颊呃^續(xù)服用托吡酯(TPM，200mg/d）和拉莫三嗪（LTG，400mg/d）,體重下降了7公斤,自覺虛弱無力，同時(shí)伴有精神運(yùn)動(dòng)遲緩和找詞困難,血細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化指標(biāo)均正常,LTG的血藥濃度水平為5.9μg/ml。

當(dāng)時(shí),TPM換成為左乙拉西坦(LEV)(2000mg/d)。4個(gè)月后,患者又出現(xiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(每月一次)和頻繁肌陣攣發(fā)作。

于是我們又加用唑尼沙胺。6個(gè)月后,在LEV(2000mg/d)、唑尼沙胺(ZNS,200mg/d)和LTG(400mg/d)這三種抗癲癇藥作用下,發(fā)作完全控制。肌陣攣、失神和全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作消失?；颊呶丛V任何有關(guān)藥物副作用，并開始計(jì)劃漸停LEV。

既往史

患者既往受孕及分娩史正常,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史或嚴(yán)重頭部外傷史,精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。無癲癇或熱性驚厥家族史。職業(yè)為專業(yè)化妝師。

查體和檢查

神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。血常規(guī)計(jì)數(shù)和代謝指標(biāo)(包括肝功能酶)均正常?；颊呤状尉驮\時(shí)LTG血藥濃度為4.9μg/ml,1年后為5.3μg/ml。

首次就診后不久行EEG檢查發(fā)現(xiàn)在困倦時(shí)4~5Hz全面性多棘波、棘慢波發(fā)放。

影像學(xué)3.0TMRI正常。

診斷和評價(jià)

青少年肌陣攣癲癇(JME),表現(xiàn)為三個(gè)發(fā)作類型:肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作和全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。該病例表明本綜合征在診治過程中常發(fā)生的現(xiàn)象,即診斷時(shí)常被延誤(患者18歲開始有肌陣攣和失神發(fā)作,直到22歲才診斷為癲癇)。

JME嚴(yán)格對照試驗(yàn)中獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有限,這也是目前各種癲癇循證治療指南中眾所周知的缺陷?；陂_放性研究和臨床經(jīng)驗(yàn),VPA是治療JME的首選藥物。最近一次對全面性發(fā)作或未分類發(fā)作的癲癇患者進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn),再次證實(shí)VPA是最有效的藥物。盡管有關(guān)于VPA增加致畸性的報(bào)道,VPA對特定人群(例如育齡期年輕女性)的適用性尚未經(jīng)對照試驗(yàn)評估，這一點(diǎn)臨床醫(yī)師在用藥時(shí)確實(shí)需要考慮。年輕女性還可能易于出現(xiàn)VPA的特定副作用,包括體重增加和生殖功能障礙,由于多數(shù)患者需要長時(shí)間治療,最初選擇單藥治療時(shí)應(yīng)考慮到這些副作用,因?yàn)檫@些不良反應(yīng)與依從性差和生活質(zhì)量惡化相關(guān)。對于那些用了VPA但未能完全控制發(fā)作或出現(xiàn)難以耐受副作用的患者,治療JME的另一種選擇是LTG。

對照試驗(yàn)已表明了LTG對于原發(fā)性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作有效,同樣對失神發(fā)作也能起到一定的療效。開放性研究特別探討于了LTG對JME的療效,與全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和失神發(fā)作療效相比,LTG對肌陣攣發(fā)作似乎無效,部分患者甚至可能惡化發(fā)作。LTG與VPA聯(lián)合治療復(fù)雜部分性發(fā)作時(shí)具有一定的協(xié)同作用,常與VPA聯(lián)合用藥來治療特發(fā)性全面性癲癇,但尚缺乏LTG協(xié)同治療特發(fā)性全面性癲癇的證據(jù)。除LTG外還有一些其他治療方案:在提供Ⅰ類證據(jù)的對照研究中,即使是按照ILAE的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)用藥,LEV也表現(xiàn)出對難治性肌陣攣和原發(fā)性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的有效性,通常有良好的耐受性。TPM對全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作有效,并對肌陣攣發(fā)作有效,對失神則可能有效。一些服用TPM的患者出現(xiàn)了認(rèn)知方面的副作用。在缺少對照試驗(yàn)的情況下,藥物臨床經(jīng)驗(yàn)表明,ZNS可能對全面性強(qiáng)直·陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作及失神發(fā)作有效。為給合適的患者選擇正確的藥物,臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的發(fā)作類型和癲癇綜合征給予不同的抗癲癇藥物(AED),并考慮到這些藥物的療效和耐受性?；颊叩膫€(gè)體信息(年齡、性別、合并用藥、生育能力)以及既往對藥物的個(gè)體反應(yīng)都需要考慮在內(nèi)。