有研究顯示約3.3%的急救電話是由于發(fā)生了可疑的癇性發(fā)作。對于發(fā)作性意識喪失（TLOC），主要原因?yàn)闀炟?、癇性發(fā)作或精神性非癇性發(fā)作(PNES)。大約10%的人群可經(jīng)歷至少一次癇性發(fā)作。這些癇性發(fā)作可能為誘發(fā)的或者非誘發(fā)的，可能為孤立的一次發(fā)作或是癲癇的首次發(fā)作。2014年ILAE定義一次癇性發(fā)作若復(fù)發(fā)風(fēng)險超過60%亦可診斷為癲癇。

對于首次可能的癇性發(fā)作是否啟動抗癲癇治療主要依賴于這次發(fā)作性癥狀是否為癇性發(fā)作以及正確的評估其復(fù)發(fā)風(fēng)險。為此，來自德國耶拿大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)科的學(xué)者發(fā)表的一篇綜述總結(jié)了最近五年的最新證據(jù)來回答以下3個問題，讓我們一起來學(xué)習(xí)下：

是否為一次癇性發(fā)作？

病史采集

由于診斷的不確定性，首次病史采集十分困難。近來一些研究為病史采集提供了一些幫助。一項(xiàng)研究在復(fù)發(fā)性TLOC患者（最終證明為癲癇或暈厥或PNES者各100人）中進(jìn)行，結(jié)果顯示使用86項(xiàng)發(fā)作時癥狀的調(diào)查問卷可很好地區(qū)分這三類人群。

若時間有限亦可選擇問題較少的調(diào)查問卷，但問題越少，診斷價值越有限。一項(xiàng)關(guān)于驚恐發(fā)作癥狀的問卷包括7個問題，識別PNES的敏感性為71.1%，特異性為71.2%，但無法區(qū)分癲癇與暈厥。一項(xiàng)薈萃分析顯示舌咬傷可很好的區(qū)分暈厥與癲癇，但對于癲癇與PNES無鑒別價值。

雖然單獨(dú)的調(diào)查問卷鑒別價值有限，有一些研究顯示互動性觀察可有助于診斷癲癇?；有杂^察是癲癇患者對醫(yī)療人員的交談較PNES患者不同，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)在使用德語、英語、意大利語與中文的人群中均得到證實(shí)。PNES或其他類型TLOC患者交談行為的差異可由首次詢問病史的專科醫(yī)師所識別。根據(jù)對患者的觀察可區(qū)分約80%的癲癇/PNES患者，如是否傾向于關(guān)注癲癇發(fā)作的癥狀或其癲癇發(fā)作的結(jié)局（前者傾向?yàn)榘B性發(fā)作，后者傾向?yàn)镻NES）。

視頻記錄

由于手機(jī)的普遍使用，臨床醫(yī)師常?？煽吹椒钦降囊曨l記錄，其診斷價值不能直接同癲癇監(jiān)測中心的視頻記錄相類比。非正式的視頻記錄對癲癇的診斷價值尚未有評估。但目前有兩項(xiàng)關(guān)注癲癇監(jiān)測中心的視頻記錄的診斷價值的研究，研究評估臨床醫(yī)師僅僅根據(jù)視頻來診斷癲癇的準(zhǔn)確性，其中一項(xiàng)結(jié)論為僅中度有效，另一項(xiàng)研究的結(jié)論為受醫(yī)師水平影響而變。

輔助檢查

最近一項(xiàng)薈萃分析顯示首次癇性發(fā)作后行腦電圖顯示癇樣放電診斷癲癇的敏感性和特異性分別為17.3%與94.7%。若進(jìn)行多次腦電圖可提高檢測癇樣放電的概率。

一些研究顯示發(fā)作后血液學(xué)檢測可能有一定診斷價值。一項(xiàng)總結(jié)四項(xiàng)研究的薈萃分析顯示肌酸激酶升高對判斷癇性發(fā)作的敏感性低但特異性高。一項(xiàng)研究顯示發(fā)病2小時左右的乳酸值超過2.45mmol/L診斷全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇可達(dá)敏感性88%，特異性87%，但樣本量較少，且其他研究結(jié)果差異明顯。

是否為首次癇性發(fā)作？

對癲癇的處理首先需對其再發(fā)風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確評估，第二次及以上的癇性發(fā)作再發(fā)風(fēng)險較首次明顯增加。因此需要患者回憶之前是否曾有類似癥狀發(fā)作。因此部分患者首次前往癲癇門診就診即可能被診斷為癲癇，原因是他們曾經(jīng)歷過癇性發(fā)作表現(xiàn)但之前未能認(rèn)識到。一項(xiàng)研究顯示220名患者中約90名（41%）在就診的癇性發(fā)作之前即經(jīng)歷類似表現(xiàn)。

首次癇性發(fā)作是否提示癲癇？

根據(jù)ILAE對癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前對首次非誘發(fā)的或反射性癇性發(fā)作，若其再發(fā)風(fēng)險超過60%，則可診斷為癲癇。因此判斷癇性發(fā)作的再發(fā)風(fēng)險十分重要，然而，目前沒有簡單的公式可計算出癲癇的再發(fā)風(fēng)險，決定復(fù)發(fā)風(fēng)險的主要因素為首次癇性發(fā)作的病因。

對于癲癇的診斷，病史采集與輔助檢查是檢測病因的關(guān)鍵。

MRI

在一項(xiàng)993名患者的研究中，部分性癲癇患者更易出現(xiàn)MRI異常，最常見的病變類型為膠質(zhì)瘤或腦組織軟化灶。若MRI發(fā)現(xiàn)潛在的致癇灶，通常認(rèn)為其提示癲癇再發(fā)風(fēng)險高(>60%)，且有助于發(fā)現(xiàn)病因。一些研究限制存在病灶的患者癲癇復(fù)發(fā)的概率可增加2～2.5倍。

EEG

對15項(xiàng)研究的薈萃分析顯示77%的癇性發(fā)作復(fù)發(fā)的腦電圖發(fā)現(xiàn)有癇性放電。腦電圖發(fā)現(xiàn)棘波提示18個月內(nèi)原發(fā)性癇性復(fù)發(fā)風(fēng)險為50%。需注意的是，這項(xiàng)結(jié)果的理解需要考慮患者如何進(jìn)行的腦電圖檢查，即檢查的次數(shù)與記錄的時間。一項(xiàng)基于24小時EEG的檢測顯示兩年的隨訪觀察中首次癇性發(fā)作后腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇波的患者復(fù)發(fā)的概率較未發(fā)現(xiàn)癲癇波者高2.8倍。

不僅如此，行EEG檢查的時機(jī)也與復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)：一項(xiàng)最近的研究提示一次非誘發(fā)癇性發(fā)作的72小時內(nèi)早期行EEG可有助于提高癇性放電的檢出率，但證據(jù)價值有限。

其他因素

2015年AAN關(guān)于首次費(fèi)誘發(fā)癇性發(fā)作管理的指南中指出夜間癇性發(fā)作相對清醒狀態(tài)的癇性發(fā)作復(fù)發(fā)風(fēng)險增加2.1倍。還有研究發(fā)現(xiàn)的一些可能與癲癇復(fù)發(fā)相關(guān)的臨床特征，如年齡、癇性發(fā)作形式、以癲癇持續(xù)狀態(tài)為首次表現(xiàn)、家族史、腦脊液分析等，但證據(jù)等級有限。

雖然目前對癲癇遺傳學(xué)的認(rèn)識越來越多，目前基因檢測對首次癲癇的診斷及評估復(fù)發(fā)風(fēng)險尚無確切作用。若患者存在家族遺傳史或合并其他癥狀（如發(fā)育遲滯或異常）時，可考慮對首次癇性發(fā)作患者性遺傳學(xué)檢測。

最后，以抗神經(jīng)元自身抗體為特征的免疫介導(dǎo)的癲癇也越來越得到重視。除了癇性發(fā)作之外，患者常合并神經(jīng)精神癥狀。最近一項(xiàng)研究顯示對僅以癲癇為首發(fā)表現(xiàn)的患者中約11%存在神經(jīng)元自身抗體，但神經(jīng)元自身抗體對復(fù)發(fā)風(fēng)險的意義尚不明確。

結(jié)論

對患者及目擊者的病史詢問對判斷是否為可能的癇性發(fā)作最為重要。而對于首次癇性發(fā)作，到目前為止，提示癇性發(fā)作復(fù)發(fā)風(fēng)險高的證據(jù)包括MRI異常信號與腦電圖癇性放電等。