光敏性癲癇(photosensitiveepilepsy，PSE)是反射性癲癇最常見(jiàn)的類型，最早由Gower于1885年報(bào)道。PSE是一組疾病，包括單純的PSE和癲癇伴光敏感。單純的PSE是指僅在視覺(jué)刺激時(shí)表現(xiàn)出癇性發(fā)作，而癲癇伴光敏感是指既有自發(fā)癇性發(fā)作，又存在光敏感。光敏感(photosensitivity)又稱光陣發(fā)性反應(yīng)(photoparoxysmalresponse，PPR)，是指對(duì)間斷閃光刺激產(chǎn)生的異常腦電圖反應(yīng)。PPR的腦電圖表現(xiàn)為2-5Hz的棘慢復(fù)合波，額區(qū)和中央?yún)^(qū)顯著。PSE可被特定類型的視覺(jué)刺激誘發(fā)癇性發(fā)作，這些視覺(jué)刺激可出現(xiàn)在看電視、玩電子游戲或參加舞會(huì)等場(chǎng)合。鑒于視覺(jué)在獲取日常信息時(shí)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，隨著光學(xué)技術(shù)、視頻游戲技術(shù)、電視圖像技術(shù)的發(fā)展，PSE仍然是醫(yī)學(xué)研究的重要方向。近10年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于PSE的病因、病理生理機(jī)制、診斷與治療等方面有了新的發(fā)現(xiàn)，我們現(xiàn)將PSE的最新進(jìn)展綜述如下，以提高臨床醫(yī)師對(duì)PSE的認(rèn)識(shí)。

一、流行病學(xué)

光敏感是PSE的特征，但光敏感不僅存在于癲癇患者，還可見(jiàn)于正常人。如Gregory等對(duì)13685名17～25歲的男性空軍飛行員培訓(xùn)班成員進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)5人PPR陽(yáng)性，在這5人中只有1人最終確診為癲癇。PPR可發(fā)生于0.5%～8.9%的正常人，但大多數(shù)PPR與癲癇相關(guān)。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)PSE的流行病學(xué)報(bào)道。據(jù)國(guó)外報(bào)道，PSE的發(fā)生率為1/3000，占新發(fā)癲癇的2％。光敏感大多始于青春期，7～19歲年齡組的光敏感人數(shù)是其他所有年齡組的5倍。女性光敏感的發(fā)生率是男性的1.5—2.0倍，提示性激素參與PSE的病理生理機(jī)制。Fisher等通過(guò)研究發(fā)

現(xiàn)，在一般人群中光敏感的發(fā)生率為0.3％～3.0％，而2％～14％的癲癇患者可出現(xiàn)光誘發(fā)的癲癇發(fā)作。Wolf和Goosses發(fā)現(xiàn)青少年肌陣攣癲癇患者光敏感的發(fā)生率為30.5％，在兒童失神癲癇患者中的發(fā)生率為18％。在癲癇患者及健康人群中，光敏感的發(fā)生率在不同的報(bào)道中有一定偏差，這歸因于研究人群的不同及缺乏對(duì)研究條件的嚴(yán)格限定。

二、誘發(fā)因素

PPR可以被某種類型的視覺(jué)刺激誘發(fā)，如閃光、高對(duì)比度的光柵、光的移動(dòng)及快速調(diào)節(jié)亮度模式。2005年，美國(guó)癲癇學(xué)者提出最容易引起癲癇發(fā)作的閃光性質(zhì)為：①閃光的亮度320cd/m(cd為亮度單位坎德拉)，頻率≥3Hz，并且實(shí)

體視角30.006球面度；②臨界的飽和的紅光；③清晰可辨的條紋圖形，明暗相問(wèn)的條紋數(shù)在任何方向≥5條；④當(dāng)圖形轉(zhuǎn)換方向、振動(dòng)、閃爍或顛倒方向時(shí)，在最小觀測(cè)距離，實(shí)體視角30.006球面度，最亮的條紋的亮度>50cd/m，圖形

出現(xiàn)的時(shí)間t>0.5s，則明暗相間的條紋數(shù)可以不足5條；⑤圖形不變化或緩慢向同一方向移動(dòng)時(shí)，則不超過(guò)8條條紋。

PPR主要依據(jù)間斷閃光刺激(intermittentphoticstimulation，IPS)和腦電圖來(lái)診斷。IPS是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷光敏感的腦電圖技術(shù)。在早期的腦電圖研究中,Waltz為了描述IPS誘發(fā)的異常放電制定了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將異常放電分為4種類型，又稱Waltz分類：①棘波僅限于枕區(qū)，與光刺激頻率相關(guān)，不持續(xù)；②頂枕區(qū)的棘波和雙相慢波；③棘波和慢波傳導(dǎo)至額區(qū)；④廣泛性2～5Hz的棘波和慢波復(fù)合波發(fā)放，額區(qū)和中央?yún)^(qū)顯著。

在臨床實(shí)踐中，不同國(guó)家和不同腦電圖室采用的IPS方法不同，導(dǎo)致結(jié)果有所差異。因此，歐洲神經(jīng)病學(xué)專家及癲癇專家經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐達(dá)成共識(shí)，在2012年提出了閃光刺激方法的新標(biāo)準(zhǔn)。該方法與1999年提出的方法比較，不僅增加了新的內(nèi)容，還對(duì)IPS的檢測(cè)技術(shù)及相關(guān)操作原理進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

三、發(fā)病機(jī)制

光敏感的機(jī)制不明，異常視覺(jué)信息處理、皮質(zhì)超興奮性、遺傳學(xué)、結(jié)構(gòu)異常構(gòu)成了PSE發(fā)病機(jī)制的主要因素。人類視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的感受野分中心興奮區(qū)和周圍抑制區(qū)，這種生理結(jié)構(gòu)又稱同心圓拮抗式結(jié)構(gòu)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞同心圓拮抗式感受野在接受光線刺激(包括亮度對(duì)比、閃光、顏色及移動(dòng)等)時(shí)有空間特異性，光刺激同時(shí)興奮視網(wǎng)膜感受器的中心和外周，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞表現(xiàn)出消減反應(yīng)。所以，單獨(dú)刺激視網(wǎng)膜感受器的中心或外周更容易誘發(fā)PPR。皮質(zhì)抑制被認(rèn)為是阻止癇性電發(fā)放在視覺(jué)皮質(zhì)擴(kuò)布的機(jī)制，皮質(zhì)抑制缺陷或稱皮質(zhì)超興奮作為PPR的發(fā)病機(jī)制被提出。為了證實(shí)這一理論，研究者們應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激研究發(fā)現(xiàn)，合并PPR的特發(fā)性全面性癲癇(idiopathicgeneralizedepilepsies，IGE)患者較不合并PPR的IGE患者表現(xiàn)出更強(qiáng)的視覺(jué)皮質(zhì)興奮性。海馬及大腦其他重要結(jié)構(gòu)(如殼核)微結(jié)構(gòu)異常在幾項(xiàng)研究中被報(bào)道，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了腦組織結(jié)構(gòu)異?？赡転楣饷舾械闹匾獧C(jī)制。

遺傳學(xué)研究結(jié)果提示，很多IGE綜合征患者有電壓依賴的氯離子和鈉離子通道異常，導(dǎo)致神經(jīng)元超興奮性；基因編碼的離子通道和神經(jīng)元結(jié)構(gòu)異常也是潛在的光敏感機(jī)制。Yavuz等報(bào)道稱PSE是通過(guò)單核苷酸多態(tài)性發(fā)揮作用。CHD2基因被認(rèn)為與PSE相關(guān)，應(yīng)用基因測(cè)序技術(shù)發(fā)現(xiàn)，PSE患者CHD2基因的變異率約是健康對(duì)照組的5倍(95％與19％)，Jeavons綜合征患者的CHD2變異率最高。此外，BRD2基因編碼含有解偶聯(lián)蛋白的溴結(jié)構(gòu)域，也與光敏感相關(guān)，定位7q3221l和16p13。以上研究表明，遺傳在PSE的病因中發(fā)揮重大作用。雖然沒(méi)有確定其主要致病基因，也沒(méi)有定位基因位點(diǎn)，但光敏感被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳模式，外顯率隨年齡增長(zhǎng)而增加。

四、神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)展

神經(jīng)影像學(xué)研究腦的功能連接、結(jié)構(gòu)連接、血流量和能量代謝變化，從而為光敏感提供重要的理論。PET、SPECT、磁共振波譜(MRS)較早被應(yīng)用于PSE的研究。應(yīng)用SPECT在基礎(chǔ)期分析觀察7例PSE患者，發(fā)現(xiàn)其中6例患者存在雙

側(cè)額葉、前額、額一頂和頂葉區(qū)域的低灌注，但當(dāng)PPR發(fā)生時(shí)，7例患者均存在上述部位的高灌注。在另一項(xiàng)研究中，Chiappa等應(yīng)用腦電圖一功能性磁共振成像-MRS技術(shù)觀察PSE患者，發(fā)現(xiàn)與非PSE患者相比，IPS誘發(fā)的皮質(zhì)活化區(qū)及枕葉皮質(zhì)表現(xiàn)出高乳酸基礎(chǔ)水平。這些數(shù)據(jù)反映了PSE患者的代謝異常及血管反應(yīng)性增高。daSilva等應(yīng)用14Hz的光誘發(fā)，在健康對(duì)照人群中表現(xiàn)出光驅(qū)動(dòng)反應(yīng)，IGE患者表現(xiàn)出PPR。他們應(yīng)用”O—H2O標(biāo)記的PET進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)IGE患者左側(cè)尾狀核的血流量顯著增加，其次為下丘腦區(qū)；而對(duì)照組則在左側(cè)尾狀核頭、左側(cè)海馬、左側(cè)腦島血流量增加。

在磁共振彌散張量(diffusiontensorimaging，DTI)研究中，各向異性比值(fractionalanisotropy，F(xiàn)A)減小提示PSE患者存在腦白質(zhì)纖維束微結(jié)構(gòu)完整性受損、纖維密度減低及髓鞘不完整。通過(guò)DTI技術(shù)發(fā)現(xiàn)青少年肌陣攣癲癇和其他IGE綜合征患者的FA值在重要白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)減小，這些白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)包括丘腦一額區(qū)、胼胝體區(qū)、外側(cè)膝狀體區(qū)及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)。此外，研究者還發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組或PPR陰性癲癇患者相比，PPR陽(yáng)性患者的FA值在丘腦腹內(nèi)側(cè)核及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有所增加。這些結(jié)構(gòu)在意識(shí)水平調(diào)節(jié)、認(rèn)知整合、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合功能上發(fā)揮重要作用，并且可能與PPR高陽(yáng)性率的IGE(如青少年肌陣攣癲癇和兒童失神癲癇)相關(guān)?；隗w素的形態(tài)測(cè)量學(xué)研究結(jié)果提示，與不伴PPR的青少年肌陣攣癲癇患者相比，伴PPR的青少年肌陣攣癲癇患者雙側(cè)枕葉灰質(zhì)體積減小，同時(shí)，額回及海馬體積也減小。然而，Hanganu等報(bào)道稱PPR陽(yáng)性患者的枕葉、額葉、頂葉灰質(zhì)增厚。雖然研究結(jié)果不同，但既往研究也提示了光敏感人群中解剖結(jié)構(gòu)變化的多樣性。靜息態(tài)功能磁共振成像結(jié)果顯示，IGE患者組與健康對(duì)照組相比，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(defaultmodenetwork)在內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和扣帶回后部皮質(zhì)功能連接減少。研究者通過(guò)應(yīng)用血氧水平依賴對(duì)比(bloodoxygenleveldependent，BOLD)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)IPS誘發(fā)引起的BOLD信號(hào)變化：早期殼核和初級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)血氧濃度增加，隨后丘腦和初級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)血氧濃度減少。基于這些研究結(jié)果，PPR被認(rèn)為是一種與紋狀體一丘腦一皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)異常相關(guān)的病理現(xiàn)象。運(yùn)動(dòng)及其他皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能連接的缺陷可以解釋青少年肌陣攣癲癇及其相關(guān)的臨床癥狀。與上述結(jié)論類似，Moeller等”刨發(fā)現(xiàn)PPR確實(shí)與枕葉、頂葉及額葉網(wǎng)絡(luò)相關(guān)。

五、臨床表現(xiàn)和疾病譜

PSE常見(jiàn)的癲癇發(fā)作類型包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、局灶性發(fā)作和全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作(generalizedtonic—elonieseizure，GTCS)。在所有PSE患者中，GTCS為最常見(jiàn)的發(fā)作類型，單純PSE的發(fā)作類型幾乎均為GTCS，而在全部PSE患者中，約80％的發(fā)作類型為GTCS。IPS誘發(fā)的失神發(fā)作可能沒(méi)有典型的癥狀，患者只是看起來(lái)眼神呆滯，有時(shí)伴眼瞼肌陣攣。肌陣攣發(fā)作可以為單側(cè)、雙側(cè)、局灶、同步、對(duì)稱或不對(duì)稱。由IPS誘發(fā)的強(qiáng)直性發(fā)作較少，可繼發(fā)GTCS或表現(xiàn)為搖頭或頭眼姿勢(shì)異常。

PSE可分成兩大類：?jiǎn)渭兊腜SE(40％)和癲癇合并光敏感(60％)。單純的PSE包括特發(fā)性枕葉PSE和嬰兒良性光敏性肌陣攣癲癇。癲癇合并光敏感則包括青少年肌陣攣癲癇、兒童失神、青少年失神癲癇、早發(fā)性失神發(fā)作、Jeavons綜合征(又稱為眼瞼肌陣攣伴失神)、覺(jué)醒期GTCS癲癇(又稱為僅有GTCS的癲癇)、Dravet綜合征(又稱為嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇)、原發(fā)性閱讀性癲癇、Doose綜合征(又稱為肌陣攣-失張力性癲癇)、良性嬰兒肌陣攣癲癇和進(jìn)行性肌陣攣性癲癇(包括肌陣攣癲癇伴不整紅邊纖維、Lafora小體病、神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積病和Unverricht—Lundborg病等)。在上述PSE疾病譜中，部分PSE或癲癇綜合征患者可伴有多種神經(jīng)精神病學(xué)癥狀，如多動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙以及記憶力、注意力、語(yǔ)言、執(zhí)行力、情緒方面的缺陷。

六、治療和預(yù)防

對(duì)PSE的治療與預(yù)防需采用兼顧臨床和實(shí)用的方法。對(duì)PSE患者實(shí)用性的建議包括：避免快速變換的燈光暴露(如舞廳和夜總會(huì))、過(guò)量飲酒和睡眠剝奪，因?yàn)樯鲜鲆蛩啬苊鞔_增加PSE患者的癇性發(fā)作拉。其他的實(shí)用性建議還包括：看電視時(shí)視距可以增加到最少3倍的屏幕寬度，以減少癲癇發(fā)作；選擇具有較高的頻率和幀率(如100Hz對(duì)比50Hz)的電視屏幕可能有助于降低發(fā)作敏感度，因?yàn)?00Hz的閃爍速率被認(rèn)為不可能誘發(fā)PPRs；遮蓋一只眼睛以減少處理視覺(jué)刺激的視網(wǎng)膜區(qū)域，可以減少癇性發(fā)作。

癲癇發(fā)作的治療主要包括佩戴特殊眼鏡和藥物。據(jù)Kepecs等報(bào)道，交叉偏振眼鏡作為非藥物治療手段用于PSE患者，控制了2/3的疾病發(fā)作。藍(lán)光眼鏡也被用于PSE患者，但藍(lán)色是否為最有效的顏色或者鏡片顏色仍應(yīng)因人而異，目前尚無(wú)定論。另外，用黑色材質(zhì)特制的z1眼鏡也可作為一種選擇，據(jù)報(bào)道可消除了患者76％的PPR，減少了18％的癇性發(fā)作。

在藥物治療方面，一般推薦丙戊酸鈉作為首選抗癲癇藥物，拉莫三嗪為次選。如果上述兩種藥物無(wú)效，左乙拉西坦、氯巴占或乙琥安可作為備選藥。此外，卡立氨酯(carisbamate)、氨己烯酸、Kv7鉀離子通道激動(dòng)劑也被報(bào)道有效?？R西平的藥效目前尚不明確，有些研究結(jié)果提示其無(wú)效。有報(bào)道稱苯妥英鈉能增加PSE患者的癇性發(fā)作，臨床應(yīng)注意避免。雖然氯米芬(抗性激素、促排卵藥物)沒(méi)有常規(guī)用于PSE患者，但對(duì)于月經(jīng)期相關(guān)的癲癇發(fā)作，氯米芬可通過(guò)拮抗雌激素作用減少發(fā)作，在一些病例中已被證實(shí)有效。

PSE的治療需分類進(jìn)行。對(duì)于單純PSE患者，建議采用偏振眼鏡或黑色的z1眼鏡以避免暴露于環(huán)境誘因，不建議常規(guī)口服抗癲癇藥物，只有在發(fā)作非常頻繁、癥狀嚴(yán)重或環(huán)境因素?zé)o法避免時(shí)才建議口服抗癲癇藥物；對(duì)于癲癇伴光敏

感的患者，建議通過(guò)上述各種方法避免環(huán)境誘因，同時(shí)口服抗癲癇藥物。

七、展望

目前還有一些其他研究技術(shù)包括經(jīng)顱磁刺激、基因測(cè)序、腦磁圖、視覺(jué)誘發(fā)電位、光學(xué)相干斷層掃描等，也可應(yīng)用于PSE。在這些研究中，研究者應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激誘發(fā)光幻視來(lái)評(píng)估皮質(zhì)興奮性；應(yīng)用基因測(cè)序說(shuō)明基因在IGE的病理生理學(xué)作用，尤其是一些編碼受體和離子通道的基因；應(yīng)用腦磁圖定位癲癇的放電起源；應(yīng)用視覺(jué)誘發(fā)電位可以預(yù)測(cè)PPR的發(fā)生；光學(xué)相干斷層掃描也被用于研究光敏感人群的眼部結(jié)構(gòu)異常。隨著神經(jīng)電生理和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在PSE的研究中越來(lái)越多的理論被提出和證實(shí)，一方面證明了PSE存在多種發(fā)病機(jī)制，另一方面也預(yù)示著對(duì)PSE的診斷和治療將面臨更大的挑戰(zhàn)。