病史
患者,男性,69歲,既往有3次全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,每次都于凌晨3、4點(diǎn)睡眠中發(fā)作,發(fā)作均被其妻子發(fā)現(xiàn),每次發(fā)作后精神狀態(tài)相同。
患者既往有穩(wěn)定的無癥狀性冠心病、高脂血癥和甲狀腺功能減低(治療中)史,體重指數(shù)(bodymassindex)增高為31kg/㎡?;颊咴?2歲時行心臟搭橋術(shù),無心肌梗死病史。隨后在67~68歲間又做過3次經(jīng)皮冠狀血管成型術(shù)?;颊?0年不吸煙,很少飲酒。
患者母親、父親和祖父分別在94、79和80歲時死于腦血管意外,個人及家族無癲癇病史。患者在一年半前有輕度腦外傷史,當(dāng)時無意識喪失。
患者服用的藥物為煙酸(每日500mg,分3次口服),對氨基水楊酸(每日81mg口服),甲狀腺素(每日1.5粒[90mg]口服)。
查體和檢查
查體無明顯局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征,頭顱CT和MRI檢查正常。心血管系統(tǒng)檢查無心肌缺血和心律失常。
后來發(fā)現(xiàn)患者有夜間低氧血癥,系阻塞性呼吸暫停綜合征所致,在睡眠中行持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療得以緩解。
診斷
全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作
阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征所致夜間低氧血癥
治療和預(yù)后
最初給予患者苯妥英400mg/d分次口服控制癲癇發(fā)作。每晚使用CPAP以緩解陣發(fā)性低氧血癥。停止服用苯妥英后持續(xù)一年無發(fā)作,直到患者到海拔2100米的地方旅行時,睡眠中未使用CPAP(患者家在海拔100米的高度),癲癇發(fā)作一次,從那以后,12年內(nèi)無癲癇發(fā)作。
評論
我選擇該病例有以下兒個原因:首先,伴冠狀動脈粥樣硬化69歲老年男性患者,其癲縮發(fā)作多由腦血管病、心律失常、低血壓、栓塞、代謝異常、顱內(nèi)腫瘤,或其他顱內(nèi)病變所致。雖然肥胖患者阻塞性呼吸暫停綜合征的發(fā)病率越來越高,但癲癇患者先考慮此診斷,而且癲癇患者一般情況下不常在夜間定時發(fā)作。
第二點(diǎn),即使患者曾有輕度腦外傷所致的致癇灶,僅憑此也不足以解釋現(xiàn)在的癲癇發(fā)作。用阻塞性呼吸暫停綜合征所致的低氧血癥來解釋癲癇發(fā)作可能更為合理。
第三,患者有限的數(shù)次發(fā)作,開始并不明顯,均在夜間睡眠中發(fā)作。因此很難做出鑒別診斷,從而得出阻塞性呼吸暫停綜合征的診斷。
這一病例中我學(xué)到了什么?
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征如未能得到及時的正確診斷,將會導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。該診斷有賴于一些典型的臨床表現(xiàn),但這些表現(xiàn)大多無特異性,并且容易被患者和看護(hù)者忽視。正如該患者,在一些病例中,發(fā)作是阻塞性睡眠呼吸暫停的表現(xiàn)。一項(xiàng)283例成年癲癇患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),確診為阻塞性睡眠呼吸暫停,男性患者約為15.4%,女性患者約為5.4%。與僅有癲癇的患者相比,癲癇伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者多為老年男性,易在睡眠中,多在晚年出現(xiàn)癲癇發(fā)作,體重偏高。另一項(xiàng)對39名接受癲癇外科治療的患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn),這些患者中約33%患有阻塞性睡眠呼吸暫停,受累患者多為老年男性,睡眠呼吸暫停-睡眠障礙量表(SA-SDQ)評分較高,多數(shù)在睡眠中出現(xiàn)發(fā)作。因此,癲癇患者伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征比較常見,尤其是年老超重、睡眠中有癲癇發(fā)作的男性患者,正如該病例。
正如預(yù)期,兒童或成人阻塞性睡眠呼吸暫停的治療有助于控制發(fā)作。一項(xiàng)對患有阻塞性睡眠呼吸暫停的3例成人和1例兒童的研究表明,給予CPAP治療八周后,發(fā)作頻率至少降低45%。另一項(xiàng)對7例伴睡眠呼吸暫停的癲癇患者的治療研究表明,服用相同的抗癲癇藥物,其中3例發(fā)作完全控制,1例發(fā)作頻率減少95%,但3例發(fā)作頻率只減少不到50%。
對未確診的夜發(fā)性患者,可以行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測幫助診斷,但需要注意的是,成人亞臨床節(jié)律性放電(SREDA)應(yīng)被視為是睡眠中(包括快速眼球運(yùn)動睡眠期,REM)不常見的非發(fā)作性表現(xiàn)。另外,如果癲癇患者睡眠呼吸暫停加重的話,癲癇發(fā)作頻率也會增加,這種情況可能在患者體重增加后發(fā)生。一項(xiàng)回顧性研究表明,27例癲癇患者,其中21例患者(78%)在睡眠呼吸暫停發(fā)病后,癲癇發(fā)作頻率明顯增加。SA-SDQ,包括12項(xiàng)用于評估與睡眠相關(guān)的呼吸疾病的量表,是篩選癲癇患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的有力工具,其是敏感性為75%~80%,特異性為65%~67%,該方法并非最佳。與對照組相比,26例兒童癲癇患者白天睡眠普遍過多(白天睡眠OR值15.3),38.5%伴有呼吸睡眠障礙[可通過兒童睡眠量表(PSQ)和兒童白天睡眠評分(PDSS)進(jìn)行評估]。
有睡眠呼吸暫停的患者,癲癇發(fā)作的風(fēng)險增加。Prague回顧性研究發(fā)現(xiàn),480例有睡眠呼吸暫?;颊咧?9例(4%)在成年期經(jīng)歷過至少2次癲癇發(fā)作。這19例患者發(fā)作起始平均年齡為48±16歲,平均體重指數(shù)是32±10kg/m2,盡管該研究存在著一定的局限性,但結(jié)果表明,在美國明尼蘇達(dá)州有睡眠呼吸暫停的患者比普通人癲癇發(fā)病率更高,高出0.5%~1.0%。
總之,睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致血氧含量降低,促進(jìn)或加重癲癇發(fā)作。所以,診斷為癲癇的患者應(yīng)考慮患睡眠呼吸暫停綜合征的可能性,尤其是睡眠中發(fā)生癲癇的患者。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征也多見于年長的男性、超重、晚發(fā)性的癇患者中。另外,對接受治療的睡眠呼吸暫停和夜間低氧血癥患者,盡管無癲癇病史,但要更加仔細(xì)地評估和監(jiān)測低氧血癥誘發(fā)發(fā)作的可能性。
預(yù)防存在以下一個或多個危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾?。禾悄虿 ⒐谛牟』蚋哐獕?/p> 健客價: ¥165
拉莫三嗪片,適應(yīng)癥為癲癇: 對12歲以上兒童及成人的單藥治療: 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對十二歲以下兒童采用單藥治療,因?yàn)樯形吹玫綄@類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。 兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) : 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部
健客價: ¥941.高血壓。 2.冠心病。 3.慢性穩(wěn)定性心絞痛(勞累性心絞痛)。
健客價: ¥36用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。
健客價: ¥218高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價: ¥56高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價: ¥15阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥17.81、高血壓 本品適用于高血壓的治療。可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2、冠心病(CAD) 慢性穩(wěn)定性心絞痛 本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療??蓡为?dú)應(yīng)用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 血管痙攣性心絞痛(Prinzmetal's 或變異型心絞痛) 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療。可單獨(dú)應(yīng)用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病 經(jīng)血管
健客價: ¥30活血化瘀,通絡(luò),用于脈絡(luò)瘀阻,眩暈頭痛,肢體麻木,胸痹心痛,胸中憋悶,心悸氣短;冠心病、腦動脈硬化癥見上述證候者。
健客價: ¥45活血化瘀、行氣止痛。用于冠心病、心絞痛的預(yù)防和治療。
健客價: ¥9.9用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價: ¥9活血化瘀,理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹,癥見胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價: ¥7活血化瘀,理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹,癥見胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價: ¥11益氣生津,活血通脈。用于心氣不足,心陰虛弱引起的心血瘀阻,心悸氣短,胸悶作痛,自汗乏力,脈微結(jié)代;冠心病,心絞痛,心律不齊。
健客價: ¥15活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò),行氣止痛。冠心舒通膠囊用于胸痹心血瘀阻證,癥見胸痛、胸悶、心慌、氣短;冠心病、心絞痛見上述癥候者。
健客價: ¥29用于冠心病,心絞痛的治療。
健客價: ¥20行氣活血,化瘀通脈。用于氣滯血瘀,胸痹,心痛,舌赤瘀斑,脈弦;冠心病,心絞痛,心肌梗塞屬上述證侯者。
健客價: ¥23豁痰開竅,息風(fēng)安神。用于風(fēng)痰上擾癲癇病,發(fā)作時癥見突然昏倒,不省人事,四肢抽搐,喉中痰鳴,口吐涎沫或眼目上視,少傾清醒等癥?;蛴糜隈 ⑹叩?。
健客價: ¥45用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。
健客價: ¥132活血化瘀,理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹,癥見胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見上述癥候者。
健客價: ¥11.5活血化瘀,理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹,癥見胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價: ¥101.高膽固醇血癥 (1)對于原發(fā)性高膽固醇血癥患者,當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時,可予辛伐他汀治療。辛伐他汀不但可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯,而且可升高密度脂蛋白膽固醇,從而降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率 (2)在高膽固醇血癥和高甘油三脂血癥并存而以高膽固醇癥為主的患者,辛伐他汀可降低膽固醇水平。 2.冠心
健客價: ¥4.5活血化瘀,強(qiáng)心止痛。用于冠心病,心煩心悸,心絞痛。
健客價: ¥20益氣活血,舒心通脈。用于氣虛血瘀所致的胸痹,癥見胸痛,胸悶,心悸,氣短,乏力等;冠心病,心絞痛及缺血性腦血管病屬上述證候者。
健客價: ¥26