【疑難案例解析】染色體異?；颊叩姆求@厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)和額葉癲癇

2018-05-14 來源：上海虹橋醫(yī)院癲癇科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：當患者到我處就診時,頻繁的行為障礙及突發(fā)情緒波動。非覺醒狀態(tài)下每天均有非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),表現(xiàn)為意識模糊、對刺激無反應、啼哭或恐懼感,姿勢性和不言語性自動癥?；颊咭归g也出現(xiàn)數(shù)次部分性發(fā)作,表現(xiàn)為額葉起始的發(fā)作。

病史

患者,男性,27歲,發(fā)育正常,3歲時首次發(fā)作,表現(xiàn)為上肢肌陣攣發(fā)作。嬰兒期發(fā)作頻率增至一日數(shù)次。隨后,發(fā)作形式發(fā)生改變,表現(xiàn)為意識不清、面色蒼白、腹痛、恐懼感、瞳孔散大、運動性自動癥以及復雜幻視。發(fā)作持續(xù)時間較長,成簇發(fā)作。其他發(fā)作形式有凝視、肌張力增高以及上肢陣攣發(fā)作。

服用苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉以及苯妥英等多種藥物,療效欠佳。

當患者到我處就診時,頻繁的行為障礙及突發(fā)情緒波動。非覺醒狀態(tài)下每天均有非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),表現(xiàn)為意識模糊、對刺激無反應、啼哭或恐懼感,姿勢性和不言語性自動癥?；颊咭归g也出現(xiàn)數(shù)次部分性發(fā)作,表現(xiàn)為額葉起始的發(fā)作。

患者系足月分娩,分娩時無異常。其母親患有癲癇,妊娠期服用抗癲癇藥物。

查體和檢查

患者無發(fā)育異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)患者手部有細微的姿勢性震顫。

頭顱MRI掃描正常。韋氏成人智力量表評估提示輕度精神發(fā)育遲緩(IQ總分為64分,言語IQ為60分,行為IQ為73分)。發(fā)作間期EEG顯示長程棘慢復合波發(fā)放,雙額區(qū)為著。非驚厥性癲癇持續(xù)狀時,EEG示彌漫性持續(xù)性慢-棘慢復合波和慢波,偶混雜4~5Hz短暫棘慢復合波。發(fā)作期EEG最初表現(xiàn)為彌漫性低波幅快活動,額區(qū)為著,繼而出現(xiàn)節(jié)律性棘慢復合波短程爆發(fā),隨后假周期性慢波持續(xù)數(shù)秒。募集節(jié)律伴三角肌強直性收縮。

該患者染色體組型為46,XY/46,XY,r(20)(p13q13.3)90%嵌合體。

診斷

20號環(huán)形染色體綜合征所致的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)及額葉癲癇。

治療和療效

聯(lián)合應用苯妥英300mg/d、拉莫三嗪200mg/d、非爾氨酯2100mg/d及氨已烯酸3000mg/d治療,未能控制癲癇持續(xù)狀態(tài)和部分性發(fā)作。

評論

近年來,發(fā)現(xiàn)許多諸如Angelman綜合征,脆性X綜合征,Miller-Dieker綜合征以及Wolf-Hirschhorn綜合征等染色體綜合征,這些綜合征有其特有的臨床癥狀和EEG表現(xiàn)。然而,僅極少數(shù)文獻詳細描述其臨床癥狀和EEG特征,因此很有必要明確其電-臨床特征,最終將有助于癲癇綜合征的分類。另外可以想象,這些有特定電一臨床表現(xiàn)的染色體綜合征,可幫助癲癇學家實施基因分析,明確特定基因?qū)⒂兄谂袛嗉膊〉倪M程。

該病例充分證實了20號環(huán)形染色體綜合征系一種新的癥狀性部分性癲癇，應歸于將來的癲癇綜合征和疾病分類中。

從這一病例中我們學到了什么?

該病例引起我的興趣有以下幾個原因。在曾報道過的50多例20號環(huán)形染色體綜合征中,多為散發(fā)或嵌合型。20號環(huán)形染色體綜合征患者有不同程度的智力缺陷、發(fā)育大體無異常、偶有罕見的心臟及泌尿系統(tǒng)異常。縱觀曾報道過的病例可以發(fā)現(xiàn),嵌合型比率與癲癇起病年齡、智商和畸形明顯相關,但與藥物對癲癇治療的反應無關。

90%的病例中出現(xiàn)發(fā)作,發(fā)作難治,大多發(fā)生于患者出生后1個月至21歲間,多系復雜部分發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,有時伴額葉癥狀,偶有感情或玩游戲誘發(fā)發(fā)作。

文獻報道,20號環(huán)形染色體綜合征對送走神經(jīng)刺激有一定的反應。

20號環(huán)形染色體綜合征有一些新的和獨特的臨床表現(xiàn)和發(fā)作模式,在大多數(shù)青少年和成年人患者中,非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)往往預示著發(fā)作開始,大多數(shù)病例每天或每周數(shù)次,持續(xù)10~50分鐘。應該強調(diào)的是,正如本病例,許多發(fā)作癥狀學被誤讀為行為的改變。發(fā)作間期腦電顯示額區(qū)慢波、棘波、尖波或棘慢復合波。發(fā)作期EEG顯示長程慢波混雜有高波幅棘波,額區(qū)突出,發(fā)作期頻率有演變。此外,有學者報道,無明顯的臨床癥狀的20號環(huán)形染色體綜合征有時于見5Hzθ波爆發(fā),偶有MRI額葉發(fā)育異常的報道。PET研究發(fā)現(xiàn),14例20號環(huán)形染色體綜合征患者雙側殼核和尾狀核[18F]氟-L-多巴低灌注。

雖然我們已知道常染色體顯性遺傳夜發(fā)性額葉癲癇其致病基因(CHRNA4)位于20q13.2-q13.3區(qū)域,但20號環(huán)形染色體綜合征所致癲癇的病理生理學仍不明確。在同一區(qū)域的其他候選基因,如家族性良性新生兒驚厥相關的KCNQ2基因和黑皮質(zhì)素受體基因(MC3R),均與20號環(huán)形染色體綜合征的癲癇發(fā)作晝夜節(jié)律性有關。在20號環(huán)形染色體綜合征,迄今為止這些基因未發(fā)現(xiàn)有突變或缺失。

我認為,對具有上述臨床背景的患者,尤其MRI未見明顯異常的患者，應該常規(guī)行細胞遺傳學檢查。

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拉莫三嗪片，適應癥為癲癇：對12歲以上兒童及成人的單藥治療： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對十二歲以下兒童采用單藥治療，因為尚未得到對這類特殊目標人群所進行的對照試驗的相應數(shù)據(jù)。兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) ： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復雜部

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1、用于全身纖溶亢進所致的出血，如白血病、再生不良性貧血、紫癜等，以及手術中和手術后的異常出血。 2、用于局部纖溶亢進所致異常出血，如肺出血、鼻出血、生殖器出血、腎出血、前列腺手術中盒術后的異常出血。

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癲癇部分性發(fā)作：復雜部分發(fā)作、簡單部分發(fā)作。原發(fā)或繼發(fā)性全身強直-痙攣發(fā)作?；旌闲桶l(fā)作?？蓡为毣蚱渌贵@厥藥合并服用，對失神發(fā)作和肌陣孿發(fā)作無效。三叉神經(jīng)痛由于多發(fā)性硬化癥引起的三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛

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癲癇既可作為單藥治療，也可作為添加治療：用于治療全身性癲癇：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作，特殊類型綜合征（West,Lennox-Gastaut綜合征）等。部分性癲癇適用于：簡單部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全身性發(fā)作。

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本品適用于成人癲癇部分性發(fā)作的單獨治療或添加治療，可用于4歲以上兒童癲癇部分性發(fā)作的單獨治療，2歲以上兒童癲癇部分性發(fā)作的添加治療。

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1.微血管病的治療糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基一威二氏綜合癥）。非糖尿病性微血管病變：突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。與慢性器質(zhì)性疾?。ㄖT如高血壓、動脈硬化和肝硬變）相關的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療原發(fā)性靜脈曲張：疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常，手足發(fā)紺，紫癜性皮炎。靜脈曲張狀態(tài)：慢性靜脈功能

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本品用于初診為癲癇的患者的單藥治療或曾經(jīng)合并用藥現(xiàn)轉(zhuǎn)為單藥治療的癲癇患者。本品用于成人及2-16歲兒童部分性癲癇發(fā)作的加用治療。

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1．抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類型：失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡單性或復雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類型的綜合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。

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1．微血管的治療：糖尿性微血管病變——視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基-威二氏綜合癥)。非糖尿性微血管病變——突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變；與慢性器質(zhì)性疾病(諸如高血壓、動脈硬化和肝硬變)相關的微循環(huán)障礙。 2．靜脈曲張綜合癥的治療：原發(fā)性靜脈曲張——疼痛、腰痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常、手足發(fā)紺、紫癜性皮炎。靜脈曲張狀態(tài)——慢性靜脈功能不全(CVI)

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千白氫醌乳膏：黃褐斑、雀斑、炎癥及手術后色素沉著斑的治療。氨甲環(huán)酸片： 1、用于全身纖溶亢進所致的出血，如白血病、再生不良性貧血、紫癜等，以及手術中和手術后的異常出血。 2、用于局部纖溶亢進所致異常出血，如肺出血、鼻出血、生殖器出血、腎出血、前列腺手術中盒術后的異常出血。

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清熱解毒，醒腦安神，豁痰開竅，鎮(zhèn)驚熄風。用于高熱神昏，煩躁譫語，抽搐驚厥，中風竅閉，頭痛眩暈；高血壓、腦中風見上述證候者。

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千白氫醌乳膏：黃褐斑、雀斑、炎癥及手術后色素沉著斑的治療。排毒養(yǎng)顏膠囊：益氣活血，通便排毒。用于氣虛血瘀，熱毒內(nèi)盛所致便秘、痤瘡、顏面色斑。氨甲環(huán)酸片：1、用于全身纖溶亢進所致的出血，如白血病、再生不良性貧血、紫癜等，以及手術中和手術后的異常出血。 2、用于局部纖溶亢進所致異常出血，如肺出血、鼻出血、生殖器出血、腎出血、前列腺手術中盒術后的異常出血。

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