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癲癇開放式的診療思維有益于患者

2018-05-01 來源:上海虹橋醫(yī)院癲癇科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:患者完成了中學(xué)學(xué)業(yè),但未能進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)或參加工作。她經(jīng)歷了一段短暫的婚姻,育有一個(gè)6歲的孩子。她總共試用了八種抗癲癇藥物,或單藥,或聯(lián)合用藥,但發(fā)作頻率并未改善。頭顱MRI示左額葉灰質(zhì)異位。

病史

女性,35歲,右利手,自2歲起反復(fù)癲癇發(fā)作。出生史:足月產(chǎn),其母親懷孕和分娩期間均正常,生長(zhǎng)發(fā)育正常。最初其發(fā)作與發(fā)熱有關(guān),但隨后的發(fā)作與發(fā)熱無關(guān),發(fā)作類型表現(xiàn)為味覺異常的先兆,隨后出現(xiàn)惡心和胃氣上升感,進(jìn)一步發(fā)展為意識(shí)喪失,伴亂跑及游蕩。發(fā)作后的一段時(shí)間內(nèi)患者可以相對(duì)正常地與人交流,但有十分強(qiáng)烈的攻擊性和遺忘。周圍人經(jīng)常誤把患者發(fā)作后行為當(dāng)作是醉酒或精神疾病。

患者完成了中學(xué)學(xué)業(yè),但未能進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)或參加工作。她經(jīng)歷了一段短暫的婚姻,育有一個(gè)6歲的孩子。她總共試用了八種抗癲癇藥物,或單藥,或聯(lián)合用藥,但發(fā)作頻率并未改善。頭顱MRI示左額葉灰質(zhì)異位。

我對(duì)患者進(jìn)行了手術(shù)前評(píng)估。在最初評(píng)估期間,患者每月發(fā)作6~12次。

查體和檢查

頭皮視頻腦電圖(VEEG)監(jiān)測(cè)示發(fā)作間期雙側(cè)顳葉獨(dú)立放電,難以定位,神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)示左側(cè)額葉精細(xì)功能障礙。

由于臨床癥狀和EEG結(jié)果缺乏一致性,對(duì)患者植入了深部電極進(jìn)行監(jiān)測(cè)。發(fā)作起始于右側(cè)杏仁核,但發(fā)作時(shí)異常放電很快傳播到左側(cè)海馬。通過埋藏深部電極對(duì)右側(cè)杏仁核進(jìn)行電刺激,重現(xiàn)了患者的臨床癥狀,但EEG無改變;當(dāng)對(duì)患者左側(cè)海馬電極進(jìn)行刺激時(shí),EEG發(fā)生了改變,但沒有出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

診斷

右側(cè)顳葉癲癇和左側(cè)額葉灰質(zhì)異位。

治療和療效

對(duì)患者實(shí)施右顳葉切除術(shù)。切除組織病理示符合海馬硬化。在我們首次相見后的一年,患者父親被診斷為阿爾茨海默癥,其母親患有乳腺癌,患者最親密的一個(gè)男性朋友被診斷出睪丸癌。

術(shù)后給予卡馬西平單藥治療,一年約有兩次發(fā)作,患者曾試圖減少卡馬西平劑量至100~200mg/d,卻導(dǎo)致了再次發(fā)作。否則患者是可以達(dá)到術(shù)后無發(fā)作的。術(shù)后18個(gè)月,神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)示非言語記憶僅有輕微的減退(對(duì)比術(shù)前的表現(xiàn)),這并不意外。在完成職業(yè)康復(fù)計(jì)劃后,患者找到了職業(yè)經(jīng)理和執(zhí)行秘書的工作。最近患者開始和一位男士開始了浪漫的約會(huì),并計(jì)劃結(jié)婚、懷孕。

評(píng)論

該患者的生活、社會(huì)交往、和家庭曾被癲癇發(fā)作所困擾,并逐漸惡化,最終實(shí)施了外科治療。在術(shù)前評(píng)估和恢復(fù)期沒有相關(guān)支持系統(tǒng)去幫助她。然而,隨著癲癇治療小組介入,我們推斷患者的社會(huì)處境在不遠(yuǎn)的將來可能會(huì)更加糟糕,原因是患者父母和朋友疾病的影響。但是患者的親人很高興得知患者現(xiàn)在可以照顧好自己。

從這一病例中我學(xué)到了什么?

該病例是癲癇雙重病理的最佳例證。患者的臨床癥狀學(xué)高度提示致癇灶局限于顳葉,但左側(cè)額葉灰質(zhì)異位推動(dòng)了術(shù)前評(píng)估。幸運(yùn)的是,我們采用侵襲性監(jiān)測(cè)方法證明了我們的判斷,因?yàn)榍谐m當(dāng)?shù)膮^(qū)域顯著控制了癲癇,全面改善了患者的生活質(zhì)量。這與文獻(xiàn)中病灶和致癇灶同時(shí)切除是很重要的結(jié)論截然相反。在該病例中,病灶的切除可能會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能的損傷。因此,我們必須個(gè)體化治療患者,與文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)的病例不同。

該病例于我而言的第二個(gè)重要意義是,雖然社會(huì)心理支持對(duì)于考慮要手術(shù)的患者來說非常重要,但是對(duì)于決定是否應(yīng)該著手進(jìn)行外科治療,社會(huì)心理支持的質(zhì)和量沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。最初我認(rèn)為患者不幸的家庭情況是手術(shù)的禁忌證。然而,在準(zhǔn)備外科治療時(shí),癲癇專科護(hù)士的有效介入幫助患者度過了這段艱難的時(shí)期,因此我信服社會(huì)心理支持的作用。

這一病例如何改變我們對(duì)癲癇患者的處理及治療策略?

現(xiàn)在當(dāng)我和那些需要行癲癇外科治療的患者在一起工作時(shí),會(huì)保持一種非常開放的思維。在借助于神經(jīng)影像和EEG前,我發(fā)現(xiàn)發(fā)作癥狀學(xué)對(duì)于致癇灶的定位有很大的幫助。如果MRI和癥狀學(xué)不一致,我就會(huì)想到這個(gè)病例,MRI上單個(gè)可見的病灶并不能排除第二個(gè)可能并不明顯的病灶,而該病灶正是患者的致癇灶。

我重視運(yùn)用多學(xué)科方法進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,癲癇專科護(hù)士和社會(huì)工作人員向我建議癲癇外科治療時(shí)機(jī)的早晚是患者日后治療成功的關(guān)鍵。如果我堅(jiān)持最初的觀點(diǎn)的話,那么該患者的外科治療可能要延遲,她也就無法戰(zhàn)勝疾病了。

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