焦慮抑郁是癲癇患者最常合并的心理障礙，尤其是長(zhǎng)期發(fā)作不能控制的患者，焦慮抑郁情緒更明顯。同時(shí)焦慮抑郁情緒亦是導(dǎo)致癲癇患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一。本文就近年來有關(guān)癲癇患者合并焦慮抑郁情緒研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)述。

1、癲癇合并焦慮抑郁的發(fā)生率

近年來，國(guó)外幾項(xiàng)大規(guī)?；谌巳汉团R床的癲癇流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，癲癇患者合并抑郁的發(fā)生率（10%～60%）明顯高于普通人群,尤其在長(zhǎng)期發(fā)作不能控制的難治性癲癇患者中發(fā)生率更高。Grabowska等研究顯示，203例成年癲癇患者合并有抑郁癥者100例（49.2%），其中輕度11.8%，重度37.4%。Delay在324例住院癲癇患者中,發(fā)現(xiàn)112例（34.56%）患者有自殺企圖。Janz對(duì)隨機(jī)選擇的909例癲癇患者調(diào)查顯示,有11例死于自殺,且在自殺前短時(shí)間內(nèi)無抽搐發(fā)作，Bruns對(duì)220例患者調(diào)查顯示有6例有嚴(yán)重自殺企圖。Mohammadi等對(duì)Iran進(jìn)行的癲癇流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，癲癇患者中有自殺企圖者約占8.1%。而81%～100%的自殺的癲癇患者合并有心理障礙，絕大多數(shù)為合并抑郁。

盡管癲癇患者合并焦慮的發(fā)生率亦很高，但有關(guān)癲癇合并焦慮的大模型的流行病學(xué)調(diào)查資料極少，國(guó)外基于醫(yī)院的調(diào)查資料顯示，癲癇合并焦慮的發(fā)生率（11%～31.6%），亦明顯高于正常人群（5.6%）。

國(guó)內(nèi)目前尚未見有大規(guī)?；谌巳汉歪t(yī)院的有關(guān)癲癇合并焦慮抑郁的臨床流行病學(xué)調(diào)查。向代群等采用抑郁自評(píng)量表對(duì)50例癲癇患者的調(diào)查資料顯示，抑郁障礙的發(fā)生率為20%。李玉梅等對(duì)60例患者HDRS評(píng)分，符合抑郁癥診斷者15例,占患者總數(shù)25%。國(guó)內(nèi)學(xué)者在基于醫(yī)院的研究中，對(duì)80例長(zhǎng)期發(fā)作不能控制的癲癇患者的調(diào)查資料顯示，有抑郁情緒者約45%，有焦慮情緒者約25%，其中90%有焦慮情緒者同時(shí)存在抑郁情緒。這一結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近。調(diào)查結(jié)果均提示，癲癇患者合并焦慮抑郁障礙的發(fā)生率相當(dāng)高。研究表明抑郁情緒是導(dǎo)致癲癇患者自殺較普通人群高出3倍以上的主要原因。因此，應(yīng)及時(shí)識(shí)別癲癇患者的心理障礙，對(duì)存在心理問題的患者應(yīng)及早給予積極治療。

2、癲癇合并焦慮抑郁的病因和發(fā)病機(jī)制

近年來研究證實(shí)，癲癇與焦慮抑郁存在明顯的相關(guān)性，但目前為止，癲癇合并焦慮抑郁的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。長(zhǎng)期以來，患者和醫(yī)師均認(rèn)為焦慮抑郁可能是癲癇患者的“正常”反應(yīng)，近年來這種觀念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，認(rèn)為癲癇合并焦慮抑郁可能與多種因素有關(guān)，包括遺傳、神經(jīng)性和醫(yī)源性等多種因素。有抑郁家族史的癲癇患者合并抑郁的發(fā)生率更高。Kanner等研究報(bào)道，約50%癲癇合并抑郁患者的家族中有精神疾病史，以心理障礙最為常見。上述研究均提示，癲癇合并抑郁可能與遺傳有一定的關(guān)系。

癲癇和焦慮抑郁可能存在共同的神經(jīng)生物學(xué)發(fā)病機(jī)制。研究認(rèn)為額葉和顳葉結(jié)構(gòu)異常以及腦中神經(jīng)遞質(zhì)（γ氨基丁酸、5－羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺）分泌減少共同參與了癲癇和焦慮抑郁的發(fā)生。大腦中引起癲癇發(fā)作的許多區(qū)域參與恐懼的表達(dá)，而杏仁核被認(rèn)為在其中起了關(guān)鍵作用，焦慮抑郁被認(rèn)為是基于杏仁核的條件反射式情感關(guān)聯(lián)。而這種過度反應(yīng)可能與杏仁核中的抑制調(diào)控失效有關(guān)。人體的結(jié)構(gòu)和功能神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)一步研究證實(shí)焦慮或驚恐障礙與杏仁核異常有密切關(guān)系，50%以上MRI顯示杏仁核萎縮的癲癇患者均有害怕的表現(xiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，γ－氨基丁酸、5－羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺參與了癲癇灶的點(diǎn)燃，并使發(fā)作加重。γ－氨基丁酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要的抑郁性神經(jīng)遞質(zhì)，與谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)的興奮作用相平衡。谷氨酸過度興奮出現(xiàn)在癲癇發(fā)作中，也被認(rèn)為在病理性焦慮中起一定的作用，且可能通過上述條件反射式恐懼關(guān)聯(lián)的過度反應(yīng)來體現(xiàn)。另外，臨床藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，γ－氨基丁酸能的抗癲癇藥物同時(shí)具有抗焦慮抑郁的作用。上述研究結(jié)果均支持癲癇和焦慮抑郁可能存在著共同的發(fā)病機(jī)制，且兩者之間可能相互促進(jìn)，其中一種病情可加重另一種病情，起到惡化作用。

醫(yī)源性因素亦可導(dǎo)致癲癇患者出現(xiàn)焦慮抑郁障礙。藥物影響是癲癇合并抑郁的重要的危險(xiǎn)因素之一?？挂钟舻乃幬锟山档桶d癇發(fā)作閾值。因此，醫(yī)生不愿意對(duì)癲癇合并抑郁的患者選擇抗抑郁藥物，其結(jié)果使患者的抑郁病情加重。有些藥物包括抗癲癇藥物亦可引起抑郁，如苯巴比妥與行為改變和抑郁有密切關(guān)系，另一些抗癲癇藥物能夠降低機(jī)體內(nèi)葉酸的水平，亦可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

3、癲癇合并焦慮抑郁的影響因素

影響癲癇患者焦慮抑郁情緒的因素很多。Hermann等將潛在的影響因素分為四類，即神經(jīng)性（發(fā)病年齡、病變部位、病程、病因和發(fā)作類型），社會(huì)心理因素（對(duì)癲癇的認(rèn)識(shí)、窘困、歧視和壓力等），藥物治療（單藥、多藥、血漿藥物濃度水平），社會(huì)人口學(xué)（年齡，性別和教育程度）。

發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度對(duì)患者焦慮抑郁情緒有明顯影響。發(fā)作頻率是心理障礙最重要的預(yù)測(cè)因子，與心理障礙之間存在明顯相關(guān)性。Bake等對(duì)發(fā)作控制的和發(fā)作未控制的（＞1次/月）的兩組患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作未控制組的焦慮抑郁癥狀明顯高于發(fā)作控制組的。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)80例治療不規(guī)范而長(zhǎng)期發(fā)作不能控制的癲癇患者在規(guī)范化治療3個(gè)月后，患者發(fā)作頻率得到明顯的改善，同時(shí)焦慮抑郁情緒亦得到明顯改善。同時(shí)多因素回歸分析提示，發(fā)作嚴(yán)重程度是癲癇患者合并焦慮抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示控制發(fā)作是改善癲癇患者心理障礙的關(guān)鍵因素之一。

有研究表明，焦慮抑郁可能與病灶的部位有關(guān)，病灶位于左側(cè)大腦半球者更易發(fā)生焦慮抑郁，但亦有不同的報(bào)道，MRI結(jié)果與焦慮抑郁關(guān)系不明顯。Mendez等對(duì)20例癲癇合并抑郁的患者的研究表明，其中16例為復(fù)雜部分性發(fā)作，且11例腦電圖有異常放電者中10例的放電位于左側(cè)。但也有不同的報(bào)道，認(rèn)為焦慮抑郁與部位關(guān)系不明顯?？傊烹姴课缓湍X部器質(zhì)性損害部位等與焦慮抑郁之間的關(guān)系文獻(xiàn)報(bào)道有差異，可能與多種因素有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

抗癲癇藥物對(duì)焦慮抑郁情緒的影響具有雙相性。部分抗癲癇藥物可加重患者的焦慮抑郁情緒（如苯巴比妥），同時(shí)有情緒障礙史的癲癇患者可加重部分抗癲癇藥物情緒障礙的副作用，但作用機(jī)制不清。而另一些抗癲癇藥物可改善焦慮抑郁情緒，如丙戊酸鈉、加巴噴丁、噻加賓對(duì)心理障礙均有不同程度的改善作用。目前，這些對(duì)焦慮抑郁情緒有改善作用的抗癲癇藥物已廣泛地用于情緒障礙的治療，并已成為雙相情感障礙的一線治療藥物。其作用機(jī)制可能基于近來形成的有關(guān)大腦中恐懼回路的概念。這些抗癲癇藥物能夠調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中γ－氨基丁酸和谷氨酸水平，恢復(fù)兩種遞質(zhì)之間的動(dòng)態(tài)平衡，從而降低了神經(jīng)元（尤其是杏仁核）的過度興奮。丙戊酸鈉抗焦慮的確切作用機(jī)理不清，推測(cè)可能與提高腦內(nèi)γ－氨基丁酸水平有關(guān)。加巴噴丁可促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞非突觸性γ－氨基丁酸的分泌，從而降低神經(jīng)元的興奮性?？R西平通過阻斷神經(jīng)元細(xì)胞膜上的電壓門控鈉離子通道，進(jìn)而阻止神經(jīng)未稍的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。托吡酯具有多種作用機(jī)理，可增強(qiáng)γ－氨基丁酸的活性，拮抗谷氨酸，并可阻斷電壓門控鈉離子通道，同時(shí)也是碳酸酐酶同工酶的弱抑郁劑。噻加賓是目前上市的唯一的選擇性γ－氨基丁酸再攝取抑制劑。拉莫三嗪通過對(duì)電壓敏感的鈉離子通道的作用，以及之后對(duì)谷氨酸和天冬氨酸的抑制而發(fā)揮療效。氨已烯酸是一特異性γ－氨基丁酸轉(zhuǎn)換酸抑制劑。

研究表明，年齡和性別可能對(duì)焦慮有一定的影響，成年人起病年齡越晚，焦慮越明顯。性別對(duì)癲癇患者焦慮抑郁情緒影響的文獻(xiàn)報(bào)道有差異，Souza等[4]報(bào)道性別對(duì)癲癇患者焦慮抑郁情緒無明顯影響，而國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，男性癲癇患者的焦慮情緒比女性患者的明顯，且成為影響男性焦慮情緒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而抑郁情緒無明顯性別差異。分析認(rèn)為，這一差異可能與我國(guó)男性對(duì)自已在社會(huì)中地位的認(rèn)識(shí)有關(guān)，男性認(rèn)為自己是社會(huì)的主體，一旦患有癲癇，社會(huì)功能將受到一定的限制，故焦慮情緒大于女性。

另外，國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究結(jié)果顯示，文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、病程、婚姻、居住地等對(duì)患者的焦慮抑郁情緒有一定的影響，文化程度高、經(jīng)濟(jì)狀況好、未婚和居住在城市者焦慮抑郁情緒相對(duì)輕一些，且病程和居住地是影響患者焦慮抑郁情緒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病程越長(zhǎng)，發(fā)作程度越嚴(yán)重，患者的焦慮抑郁情緒越明顯，居住在農(nóng)村的更易產(chǎn)生抑郁情緒，而發(fā)病年齡、職業(yè)對(duì)其無明顯影響。目前國(guó)內(nèi)尚未此方面的資料進(jìn)行比較，與國(guó)外相關(guān)資料顯示結(jié)果有差異[18]，分析認(rèn)為由于國(guó)情和文化背景的不同，造成不同人群對(duì)癲癇病和治療的認(rèn)識(shí)不同，結(jié)果致使不同人群癲癇患者的焦慮抑郁情緒的程度不同。

4、焦慮抑郁對(duì)癲癇患者生活質(zhì)量的影響

由于癲癇病本身、長(zhǎng)期服藥副作用和發(fā)作等多種因素的影響，致使癲癇人群生活質(zhì)量明顯下降，同時(shí)焦慮抑郁的發(fā)生率明顯增加。焦慮抑郁情緒可直接惡化癲癇患者的生活質(zhì)量，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。Tracy等對(duì)435例門診癲癇患者研究結(jié)果表明，焦慮抑郁分?jǐn)?shù)越低，患者的生活質(zhì)量分越高，且焦慮抑郁直接影響患者的生活質(zhì)量，不受其它因素的調(diào)節(jié)。Meldolesi等[6]對(duì)106例難治性顳葉癲癇患者的研究結(jié)果顯示，焦慮抑郁影響到生活質(zhì)量的多個(gè)方面，焦慮抑郁的嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量各方面的低分密切相關(guān)，成為預(yù)測(cè)癲癇患者生活質(zhì)量好壞的最有力的預(yù)測(cè)因子。

5、癲癇合并焦慮抑郁的治療

長(zhǎng)期以來，對(duì)癲癇合并焦慮抑郁的診斷和治療未能受到足夠的重視。焦慮抑郁和癲癇一樣，是一種慢性過程，長(zhǎng)期預(yù)后并不樂觀，且有復(fù)發(fā)的可能性。雖然人們認(rèn)為癲癇使患者焦慮抑郁的危險(xiǎn)性明顯增加，但許多研究已證實(shí)，焦慮抑郁是癲癇發(fā)作的一個(gè)危險(xiǎn)因素，癲癇合并焦慮抑郁的早期診斷和積極治療非常重要。有研究表明，如果不接受治療，患者的抑郁病程一般持續(xù)6－13個(gè)月，而得到積極治療的患者抑郁的病程可縮短至3個(gè)月。

對(duì)癲癇合并焦慮抑郁者首先應(yīng)該向其解釋病情，取得患者的理解，能夠積極配合抗癲癇治療，必要時(shí)同時(shí)給予抗焦慮抑郁治療。盡管目前有較多治療焦慮抑郁的方法，但對(duì)癲癇合并焦慮抑郁患者最關(guān)鍵的治療首先是控制癲癇發(fā)作。否則對(duì)焦慮抑郁的療效甚微。除了控制發(fā)作外，針對(duì)焦慮抑郁的治療方法主要包括藥物和心理治療。對(duì)焦慮抑郁明顯的患者可選擇抗焦慮抑郁的藥物。選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)（如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏草胺等）是治療焦慮抑郁的一線用藥，也可選用其他藥物如苯二氮桌類、丁螺環(huán)酮等。但臨床發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁患者在接受藥物治療以后,并非全部都能治愈。抑郁癥患者經(jīng)抗抑郁劑治療后的痊愈率約為60%～70%,如果之后不再維持治療,約半數(shù)以上患者在未來5年內(nèi)復(fù)發(fā)。因此,探索新的治療方法來提高焦慮抑郁的治療效果成為研究者們關(guān)注的問題。目前研究認(rèn)為，心理治療對(duì)焦慮抑郁療效是肯定的，尤其是認(rèn)知心理治療。并且認(rèn)為藥物和心理治療均可作為輕或中度抑郁癥的一線治療，或兩者聯(lián)合應(yīng)用。Ninan等研究認(rèn)為認(rèn)知行為療法(CBT)治療焦慮抑郁比藥物治療療效更佳，因?yàn)樾睦碇委熆梢灶A(yù)防抑郁復(fù)發(fā)。

總之，癲癇患者合并焦慮抑郁的發(fā)生率較高，影響癲癇患者焦慮抑郁的潛在的因素亦較多，對(duì)癲癇的及早診斷和規(guī)范化治療是控制癲癇發(fā)作、改善患者焦慮抑郁情緒的關(guān)鍵措施，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。