病史

患者,男,32歲,退休公務(wù)員,經(jīng)全科醫(yī)生介紹而就診?；颊?6歲時(shí)即有癲癇病史,3年前曾在一家大學(xué)附屬醫(yī)院確診為額葉癲癇。神經(jīng)影像顯示右額葉病變,經(jīng)托吡酯治療后發(fā)作完全控制。自就診前18個(gè)月到現(xiàn)在,患者雖無(wú)發(fā)作,但出現(xiàn)明顯的動(dòng)力缺乏癥狀,診斷為“抑郁癥”,服用氟西汀治18個(gè)月,無(wú)效。另外,患者訴勃起功能障礙、射精無(wú)力,在抑郁前就己存在。

患者在等待就診期間,臨床狀況明顯加重,非常孤僻、對(duì)自己漠不關(guān)心、連續(xù)數(shù)天不吃飯、不看郵件,在重要場(chǎng)合也不洗漱?；颊咦钔怀龅谋憩F(xiàn)是缺乏從事意向活動(dòng)的意志力(意志力缺失)。不同于抑郁癥,該患者無(wú)明顯地自我忽視,未出現(xiàn)與情緒相一致妄想、幻覺(jué),也沒(méi)有自罪及自殺想法。

全科醫(yī)生將氟西汀替換為瑞波西汀,患者家人介入治療,患者在當(dāng)?shù)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/jsbpd/' target='_blank'>精神科就診,詳細(xì)記錄了患者的病情變化;患者就診于我院泌尿外科,用西地那非治療其勃起功能障礙。

在瑞波西汀治療期間,可能是服用西地那非,患者病情有波動(dòng),出現(xiàn)發(fā)作。但意志力有改善,患者開(kāi)始從事有目的的活動(dòng)、食欲好轉(zhuǎn)、體重增加。盡管情緒無(wú)改變,仍覺(jué)痛苦,但臨床狀況明顯改善,意志力喪失得到改善。

查體

在我科進(jìn)行檢查時(shí),患者焦慮,自訴長(zhǎng)期自卑,并將自卑、性功能障礙歸咎于癲癇發(fā)作。無(wú)精神病特征或抑郁觀念?；颊邔⑵湟庵玖θ笔w因于妥泰對(duì)發(fā)作的有效控制,而當(dāng)發(fā)作控制不佳時(shí)則會(huì)減輕。

診斷

伴額葉癲癇(以意志力缺失為特征)的交替性精神病。

治療及療效

考慮到患者癲癇復(fù)發(fā)時(shí),其意志力缺失癥狀會(huì)消失,建議調(diào)整抗癲癇藥物劑量,允許偶爾發(fā)作,建議患者到性功能障礙科診治。當(dāng)患者最后一次在我科復(fù)查時(shí),其意志力缺失癥狀持續(xù)改善,偶爾出現(xiàn)一次發(fā)作。

評(píng)論

該病例說(shuō)明了癲癇與精神障礙間的復(fù)雜關(guān)系,從較常見(jiàn)的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系到較為少見(jiàn)的對(duì)抗關(guān)系,如Landolt提出的矛盾性正常和Tellenbach提出的交替性精神病。

本病例也表明,癲癇患者顯著的、可能與部位相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀,往往被誤認(rèn)為是普通的精神障礙性疾病,如抑郁癥。

此外,該病例還證實(shí)了功能障礙可能系抗癲癇藥物誘發(fā)的神經(jīng)精神障礙,然而矛盾的是,這些精神障礙可能也是發(fā)作得到有效控制的結(jié)果。

從這一病例中我學(xué)到了什么?

該病例對(duì)我們有諸多重要的啟示：

第一,人們常機(jī)械地認(rèn)為控制發(fā)作最為重要,這對(duì)絕大多數(shù)患者而言是正確的。然而,在有些患者,控制發(fā)作與精神癥狀是對(duì)抗的關(guān)系。從該病例中我們體會(huì)到,對(duì)一些患者而言,偶爾發(fā)作要比發(fā)作完全得到控制的結(jié)果好。正如Landolt所言:“很明顯,有些癲癇患者需要發(fā)作來(lái)保證其心理上的健康”。

第二,許多人未認(rèn)識(shí)到與神經(jīng)疾病、精神疾病伴有的行為學(xué)癥狀。意志力缺失常被認(rèn)為是基底節(jié)、額葉病變所致,表現(xiàn)為不能專注于有目的的行為。根據(jù)我們的調(diào)查,該綜合征有非常獨(dú)特的特征,如很難啟動(dòng)并維持有目的的行為、社會(huì)交際能力低下、對(duì)娛樂(lè)不感興趣、情緒反應(yīng)低落,主動(dòng)性語(yǔ)言及動(dòng)作減少等。意志力缺失多被誤診為抑郁癥而誤治。本例使用抗抑郁藥獲益,盡管再次出現(xiàn)發(fā)作,但意志力缺失好轉(zhuǎn)。

第三,即使有些臨床醫(yī)生承認(rèn)癲癇與精神障礙間的對(duì)抗關(guān)系,但他們常認(rèn)為精神癥狀是精神疾病的表現(xiàn),事實(shí)并非如此。交替性精神病包括傳統(tǒng)的精神病、情感障礙、焦慮障礙、甚至非器質(zhì)性疾病,常伴腦電圖矛盾性正常。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),交替性精神病也表現(xiàn)為獨(dú)立的神經(jīng)精神綜合征,如意志力缺失、難以控制發(fā)作性綜合征。推測(cè)其機(jī)制可能系皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的點(diǎn)燃、繼發(fā)性致癇性及因多巴胺相互作用而影響γ-氨基丁酸和谷氨酸間的交替轉(zhuǎn)換等。眾所周知,抗癲癇藥物特別是托吡酯,能增加γ-氨基丁酸水平,可致伴或不伴腦電圖矛盾性正常的交替性精神病。

此外,盡管交替性精神障礙常急性起病,但往往進(jìn)展隱匿。我們提出了這一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),希望能促進(jìn)癲癇病學(xué)家進(jìn)行前瞻性研究。

第四,大部分抗癲癇藥物(新一代或傳統(tǒng)抗癲癇藥物)會(huì)使患者產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀或綜合征,這些癥狀常被忽視或未能診斷。正如本例所示,這些綜合征可引起嚴(yán)重的功能障礙,需要及時(shí)確診及正確治療。

最后,本病例還告訴我們,精神病藥物尤其是抗抑郁藥可誘發(fā)發(fā)作,新型抗抑郁藥瑞波西汀即是。具有諷刺意味的是,癲癇發(fā)作能幫助診斷并緩解悲者的精神癥狀。