病史

患者,女,足月順產(chǎn),右利手。患者有兩個(gè)健康的姐妹,無癲癇病家族史。精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育初始正常。在患兒41個(gè)月大時(shí),首次發(fā)生高熱驚厥,表現(xiàn)為意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉、四肢肌張力增高伴粗大的抽動(dòng)、瞳孔散大、口唇紫紺,驚厥持續(xù)30分鐘。但由于發(fā)作起始難以確定,所以發(fā)作確切的持續(xù)時(shí)間也不得而知。隨后出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)的右側(cè)輕偏癱?；純洪_始服用卡馬西平治療。

當(dāng)患兒47個(gè)月大時(shí),再次出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的無熱驚厥,伴發(fā)作后一過性右側(cè)上下肢無力。短暫的發(fā)作后麻痹恢復(fù)后,神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何偏癱體征或錐體束征,但患兒不能說話,表達(dá)和理解能力差?；純核坪踔粚?duì)一些熟悉的聲音有反應(yīng),如動(dòng)物發(fā)出的聲音,或高音調(diào)的聲音,患兒對(duì)人類的語言沒有反應(yīng)。實(shí)際上,在患兒3歲那年,家長(zhǎng)已經(jīng)注意到了她語言能力逐漸退化伴攻擊性行為和人際交往能力降低,由此導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難。然而直到驚厥發(fā)生,他們才帶孩子來看醫(yī)生

在患兒再次發(fā)作后,其腦電圖顯示陣發(fā)性局灶性棘慢波活動(dòng),左側(cè)著,睡眠期更為持續(xù)和彌散

排除了傳導(dǎo)性耳聾,腦干誘發(fā)電位正常。頭顱MRI檢查無異常診斷為L(zhǎng)audau-Kleffner綜合征,聯(lián)合使用丙戊酸和地西伴替代卡馬西平治療。3個(gè)月內(nèi)復(fù)查腦電圖恢復(fù)正常,患兒語言能力(領(lǐng)悟力和表達(dá)能力)有很大進(jìn)步。患兒7歲半時(shí),能夠閱讀。7歲9個(gè)月大時(shí),丙戊酸鈉逐漸減量,8個(gè)月后停地西泮。

停用藥物治療后,患兒2年半都未再發(fā)作,但到了10歲3個(gè)月時(shí),出現(xiàn)了新的發(fā)作類型,主要癥狀為動(dòng)作和說話驟停、凝視、雙側(cè)瞳孔散大,搖頭(看上去類似自動(dòng)癥)。發(fā)作結(jié)束后,患兒常抱怨上腹部沉重感、對(duì)發(fā)作完全無記憶。這種類型的發(fā)作每周2次,每次持續(xù)30~60秒。

由于發(fā)作的癥狀學(xué)提示內(nèi)側(cè)顳葉癲癇,所以進(jìn)入了術(shù)前評(píng)估的程序。

查體和檢查

神經(jīng)心理檢查，患兒表現(xiàn)出很好的注意力。兒童韋氏智力量表（WISC，第三版）結(jié)果顯示，語言能力（56分），非語言能力（90分），兩者有明顯的差異。在發(fā)音和表達(dá)上有困難。Chevrie-Muller檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)述簡(jiǎn)單的單詞嚴(yán)重困難,并有錯(cuò)語。命名困難并言語錯(cuò)亂,語言和非語言類記憶都受累。神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果與Laudau-Kleffner綜合征相符,患兒持續(xù)性語言異常使我們很難確定其認(rèn)知功能障礙與顳葉內(nèi)側(cè)硬化是否相關(guān)。

發(fā)作期腦電圖顯示左側(cè)顳區(qū)癇樣放電,僅有1次發(fā)作累及右側(cè)顳區(qū)(圖)MRI示左內(nèi)側(cè)顳葉萎縮。

12歲時(shí)行附加雙側(cè)卵圓孔電極的長(zhǎng)程錄像腦電監(jiān)測(cè),記錄到11次電-臨床發(fā)作，起始于左內(nèi)側(cè)顳葉或額顳區(qū)，右內(nèi)側(cè)顳區(qū)的放電為左側(cè)放電的鏡像灶，并不出現(xiàn)臨床癥狀。我們?cè)诨颊咦箢~顳區(qū)植入柵狀和深部電極，以明確癲癇起源于左內(nèi)側(cè)顳葉。

治療和療效

丙戊酸、加巴噴丁、氨已烯酸不能控制發(fā)作。13歲時(shí)行左內(nèi)側(cè)顳葉和顳極的切除術(shù)。病理檢查示海馬硬化、結(jié)節(jié)性異位。術(shù)后未發(fā)作，停用抗癲癇藥物，但是出現(xiàn)重度抑郁。17歲完全患者康復(fù)，參加職業(yè)訓(xùn)練。

診斷

Laudau-Kleffner綜合征，伴內(nèi)側(cè)顳葉硬化的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇。

評(píng)論

由于兒童期癲癇具有非常大的變異性,對(duì)患者進(jìn)行癲癇綜合征的分類有助于臨床醫(yī)生正確診斷,從而選擇最佳治療方案。然而如果一個(gè)患者同時(shí)存在兩種癲癇綜合征,那么情況就變得復(fù)雜了。

據(jù)我們所知,這是第一個(gè)報(bào)道的合并有Laudau-Kleffner綜合征和內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的病例,這兩種綜合征分別出現(xiàn)在同一患兒的不同階段。盡管這兩種癲癇綜合征都會(huì)使顳葉受累,但他們作用機(jī)制明顯不同。前者影像學(xué)上未見任何病灶,在語言發(fā)育的過程中主要累及顳葉新皮層。而后者源于內(nèi)側(cè)顳葉局灶萎縮,在語言形成之后。就該患者而言,兩種癲癇綜合征的出現(xiàn)間隔了2年多的時(shí)間。

該病例首發(fā)癥狀最可能有語言能力的退化,盡管直到患兒發(fā)生高熱驚厥時(shí)家長(zhǎng)才意識(shí)到可能是神經(jīng)性疾病,因而診斷為L(zhǎng)audau-Kleffner綜合征。在停用卡馬西平,換用丙戊酸和苯二氮?之后,腦電圖異常和語言能力的退化得到改善。我們通常使用皮質(zhì)類固醇激素來控制Laudau-Kleffner綜合征中的持續(xù)性棘慢波，但該病例不同。實(shí)際上卡馬西平可以使棘慢波增多,并最觸發(fā)形成慢波睡眠期持續(xù)性棘慢波,而后者與患者的精神運(yùn)動(dòng)遲滯相關(guān)。因此要控制這種情況的發(fā)生,首先必需要停用卡馬西平。

另外一個(gè)很重要的、又很少見的情況是患者在兩次持續(xù)性、局灶運(yùn)動(dòng)性發(fā)作之后,出現(xiàn)短暫的運(yùn)動(dòng)缺失癥狀。當(dāng)患者表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇時(shí),頭顱MRI發(fā)現(xiàn)的菱縮側(cè),出現(xiàn)在發(fā)作后短暫性運(yùn)動(dòng)缺失的對(duì)側(cè)。在診斷為L(zhǎng)audat-Kleffner綜合征時(shí)所作的第一次頭顱MRI檢查并沒有發(fā)現(xiàn)這一異常

如同該病例,一些文獻(xiàn)也報(bào)道了持續(xù)性癲癇發(fā)作后短暫的運(yùn)動(dòng)缺失常常先于內(nèi)側(cè)顳葉萎縮幾年發(fā)生的。事實(shí)上該患者初次癲癇持續(xù)狀態(tài)后頭顱MRI正常,說明了內(nèi)側(cè)顳葉萎縮不是癲癇發(fā)生的原因,而更可能是其后果。

該病例中,在慢波睡眠期持續(xù)性棘慢波消失后的4年里,仍有復(fù)雜部分性發(fā)作。發(fā)作期腦電圖顯示新的癲癇發(fā)作起源于左側(cè)顳葉,即MRI所示海馬硬化。

從這一病例中我們學(xué)到了什么?

Laudau-Kleffner綜合征和內(nèi)側(cè)顆葉硬化之間的關(guān)系目前未明。在Laudau-Kleffner綜合征患者中,內(nèi)側(cè)顳葉硬化不常見,正如該病例當(dāng)初明確診斷為L(zhǎng)audau-Kleffner綜合征時(shí),頭顱MRI檢查是正常的。為了改善Laudau-Kleffner綜合征患者的語言能力,曾經(jīng)嘗試過顳葉切除的手術(shù),但一般都沒有成功。實(shí)際上,Laudau-Kleffner綜合征最主要的特征是無發(fā)作期放電。由Barbarosie和Avoli制作的持續(xù)性棘慢波放電的動(dòng)物模型證實(shí)了誘發(fā)強(qiáng)直性放電的困難,而強(qiáng)直性放電恰是癲癇持續(xù)狀態(tài)的特征,似乎持續(xù)性棘慢波放電可以抑制強(qiáng)直性放電。

因此在該病例中,Laudau-Kleffner綜合征和內(nèi)側(cè)顳葉癲癇之間的因果關(guān)系難以定論。但是,這兩種癲癇綜合征都有可能是源于患者的一種共同的癲癇易患性,即癲癇持續(xù)狀態(tài)和持續(xù)性棘慢波。盡管MRI檢查未能發(fā)現(xiàn)一些解剖上的異常,比如微小的發(fā)育障礙,但仍不能排除該診斷。

越來越多的證據(jù)表明,不同的癲癇綜合征對(duì)認(rèn)知功能的影響是不同的。就該患者而言,認(rèn)知障礙源于Laudau-kleffner綜合征,與內(nèi)側(cè)顳葉硬化相關(guān)的記憶功能障礙則因患者語言能力太差而難以確診。因此,該病例告訴我們,兒童語言發(fā)育期間出現(xiàn)的持續(xù)性棘慢波的影響是多么的重要,它甚至掩蓋了后來的海馬硬化和內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的影響。

最后讓人感到吃驚的事情是,在顳葉癲癇控制之后,病人的情緒障礙問題往往得到控制,而該患者術(shù)后卻出現(xiàn)了抑郁。我們推測(cè)可能是由于該患者雙側(cè)顳葉均受累,以致使得患者情緒和認(rèn)知功能的恢復(fù)更加困難。