對于首次癇性發(fā)作的患者，初步評估是十分重要的。首先，并非所有癇性發(fā)作都意味著癲癇，并且首次非誘發(fā)性癇性發(fā)作也需要進(jìn)行評估以決定如何治療。本文介紹了一例首次癇性發(fā)作的病例，經(jīng)治醫(yī)生通過5個(gè)病例追查出真正的誘因，一起來看看。

病史概述

50歲女性，由于被別人發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失和癲癇樣活動(dòng)而至急診就診?；颊叻Q早上自己坐在房間外喝咖啡，但回房間時(shí)突然感覺到頭昏眼花、無法集中，坐在椅子上后，癥狀繼續(xù)加重。據(jù)家屬描述，患者的身體變得僵硬，眼球上滾，并出現(xiàn)了持續(xù)約1分鐘的抽搐。10分鐘后患者恢復(fù)意識(shí)，表示發(fā)作時(shí)的記憶不清。患者表示此前從未出現(xiàn)過類似發(fā)作。

到達(dá)急診后，患者表示有頭痛和肌肉酸痛。頭痛已經(jīng)持續(xù)約1周，表現(xiàn)為恒定的鈍痛，沒有加重或減輕的因素。否認(rèn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、麻木和刺痛感、失禁、舌咬傷、震顫、平衡失調(diào)、耳鳴、言語困難或肢體無力。

既往史包括抑郁、高血壓、焦慮、骨關(guān)節(jié)炎和哮喘?；颊邔η嗝顾剡^敏，5年前接受過右側(cè)腕管手術(shù)，正處在圍絕經(jīng)期，未育。否認(rèn)使用違禁藥物。

患者有吸煙史，每日吸煙半包超過10年，目前在嘗試戒煙。偶爾飲酒，但既往2周內(nèi)未飲酒。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史?；颊咝W(xué)時(shí)曾有過頭部創(chuàng)傷，因此而短暫失去意識(shí)，但未接受治療。無癇性發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史。

目前的用藥包括括阿替洛爾、萘普生、加巴噴丁、文拉法辛、唑吡坦、勞拉西泮、安非他酮和美洛昔康。安非他酮和勞拉西泮是近日被開具用來治療焦慮的，其中勞拉西泮只服用了10片，最后一片在48小時(shí)前使用；安非他酮已持續(xù)使用7天。由于壓力大和睡眠模式改變，近期開始服用唑吡坦。

體格檢查中，患者心率稍快（100次/min），余生命體征未見明顯異常。頭部及心肺腹查體均未見異常，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常與外傷。

血樣化驗(yàn)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.03×10^9/L，二氧化碳（碳酸氫鹽）16mmol/L（正常范圍22～30mmol/L），催乳素50.9ng/mL（4.5～26.8ng/mL），陰離子間隙29mmol/L（9～18mmol/L），余未見顯著異常；尿樣化驗(yàn)未見顯著異常。心電圖、胸片均未見明顯異常。

診治過程思考

問題1：哪些癥狀提示癇性發(fā)作？

對于懷疑癇性發(fā)作的患者，首先要評估的是患者及見證者對發(fā)作事件的回憶是否與癇性發(fā)作相符。與癇性發(fā)作一致的表現(xiàn)包括：痙攣動(dòng)作、事件發(fā)生后的意識(shí)混亂、舌咬傷、局灶性運(yùn)動(dòng)無力、尿失禁、事件發(fā)生前的先兆。

在全身性強(qiáng)直陣攣或癲癇大發(fā)作之前，患者可能會(huì)出現(xiàn)先兆或主觀感覺，不同患者的具體表現(xiàn)差異很大。發(fā)作初期可能有發(fā)聲、哭泣或無法理解的言語，患者的眼睛可能會(huì)向上滾動(dòng)，緊接著就是失去肌張力，隨即變得沒有反應(yīng)，繼而肢體強(qiáng)直，出現(xiàn)陣攣性運(yùn)動(dòng)，持續(xù)1～2分鐘或更久。此后患者會(huì)放松，并經(jīng)歷一段意識(shí)混亂的發(fā)作后狀態(tài)。

尿失禁和舌咬傷強(qiáng)烈提示癇性發(fā)作，事件發(fā)生后患者可能會(huì)報(bào)告頭痛、全身肌肉酸痛、疲憊，或短暫的局灶性無力。

本例患者在發(fā)作時(shí)有先兆癥狀，雖然沒有發(fā)出異常的聲音，但有眼球后滾、身體僵硬的癥狀，此后肌張力喪失，反應(yīng)遲鈍，繼而出現(xiàn)了1～2分鐘的痙攣動(dòng)作?；颊呋謴?fù)知覺后，出現(xiàn)了10分鐘的意識(shí)不清，并且對發(fā)作沒有記憶，到達(dá)急診室后主訴頭痛和肌肉酸痛?；颊叩陌Y狀強(qiáng)烈提示新發(fā)強(qiáng)直-陣攣或癲癇大發(fā)作的可能。

問題2：哪些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與癇性發(fā)作一致？

催乳素升高、陰離子間隙增高型酸中毒、白細(xì)胞增多都是與癇性發(fā)作一致的重要檢查結(jié)果。在評估癇性發(fā)作活動(dòng)時(shí)，這兩個(gè)結(jié)果都可以在謹(jǐn)慎考量的情況下作為參考。

催乳素測試的結(jié)果在診斷癇性發(fā)作中具有一定爭議。廣泛的強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和復(fù)雜的部分性發(fā)作都可以使催乳素上升，通常在事件發(fā)生后30分鐘內(nèi)上升，并在1小時(shí)后恢復(fù)正常。不過，模擬癇性發(fā)作的其他疾病也可能引起催乳素的升高，如暈厥、TIA、心律失常、偏頭痛等，并且即使催乳素水平正常也不能排除癇性發(fā)作，臨床上催乳素應(yīng)與其他指標(biāo)結(jié)合使用。

由于發(fā)生代謝性酸中毒，在全身發(fā)作后，陰離子間隙也會(huì)表現(xiàn)出上升。在難以區(qū)分暈厥和癇性發(fā)作時(shí)，Denver癇性發(fā)作評分有助于鑒別兩者，根據(jù)患者的陰離子間隙和碳酸氫鹽水平計(jì)算：（24-碳酸氫根）+[2×（陰離子間隙-12）]，結(jié)果在20分以上強(qiáng)烈提示癇性發(fā)作。同樣地，這也不是一種明確的診斷工具，也需要與其他檢查相結(jié)合。

另外，在全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作之后，白細(xì)胞升高也是很常見的。由于發(fā)熱也會(huì)引起白細(xì)胞升高，因此臨床上發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高后也要評估是否存在發(fā)熱和感染的情況。

本例患者存在催乳素升高，無發(fā)熱卻有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，并且陰離子間隙為29mmol/L，碳酸氫鹽水平為16mmol/L，Denver癇性發(fā)作評分是42，支持全身性癇性發(fā)作活動(dòng)的診斷。

問題3：哪些因素可以同時(shí)引起陰離子間隙性酸中毒和癇性發(fā)作？

乙二醇、甲醇、水楊酸鹽過量、酒精性酮癥酸中毒都可以同時(shí)引起陰離子間隙性酸中毒和癇性發(fā)作。需要注意，非酮癥的酒精戒斷不會(huì)引起這兩者的同時(shí)出現(xiàn)。

抗凍劑是家中最常見的乙二醇來源，但本例患者沒有攝取的病史，尿液中沒有草酸鹽晶體的證據(jù)；水楊酸過量導(dǎo)致的酸堿失調(diào)可能是直接刺激呼吸中樞引起的呼堿伴代酸，并且本患者沒有阿司匹林用藥史；患者血液學(xué)檢查中檢測不到乙醇水平，并且尿液中沒有酮，可以排除酒精性酮癥酸中毒；甲醇中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰離子間隙正常及高滲透壓差，本患者也不太可能。

陰離子間隙性酸中毒的存在對鑒別診斷非常重要。對于本例患者而言，上述因素都不是導(dǎo)致患者出現(xiàn)酸中毒和癇性發(fā)作的原因。

問題4：患者癇性發(fā)作最可能的原因是什么？

安非他酮副作用、苯二氮?戒斷、酒精戒斷、腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可能導(dǎo)致癇性發(fā)作。當(dāng)然，非誘發(fā)性癇性發(fā)作（新發(fā)癲癇）也是一大原因。

安非他酮是去甲腎上腺素和多巴胺神經(jīng)元重?cái)z取抑制劑，在治療劑量下可降低癇性發(fā)作閾值。急性過量的患者癇性發(fā)作通常在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，對于服用長效釋放制劑的患者，癇性發(fā)作時(shí)間可在24小時(shí)內(nèi)。因此，對于服用其他降低發(fā)作閾值藥物的患者，或者酒精、苯二氮?戒斷的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用安非他酮。

苯二氮?類藥物的突然停藥也可以降低癇性發(fā)作的閾值，癇性發(fā)作是苯二氮?戒斷綜合征的常見表現(xiàn)，甚至短期使用苯二氮?類藥物后，都有發(fā)生癇性發(fā)作的可能。在管理苯二氮?戒斷方面，一些藥物可能會(huì)有幫助，包括卡馬西平、丙咪嗪、丙戊酸和曲唑酮。帕羅西汀對于準(zhǔn)備撤除苯二氮?的重癥抑郁患者可能也是有效的。

酒精戒斷在急診科是很常見的，這些患者常常出現(xiàn)癇性發(fā)作。酒精戒斷引起的癇性發(fā)作可能會(huì)伴隨譫妄或戒斷綜合征，不過更常單獨(dú)出現(xiàn)，通常是單次發(fā)作或短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一組發(fā)作，多發(fā)生于慢性酒精中毒患者?？拱d癇藥物在酒精戒斷性癇性發(fā)作患者中的作用仍不確定。

既往未確診的腦腫瘤并不是新發(fā)癇性發(fā)作的常見原因，但腦腫瘤引起新發(fā)癇性發(fā)作并不罕見。在一項(xiàng)研究中，6%的新發(fā)癲癇患者腦部影像學(xué)檢查有顯著異常，此外，15%～30%的先前未確診的腦腫瘤患者以癇性發(fā)作為首發(fā)癥狀。對于癇性發(fā)作后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查的異常的患者，更應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的CT或MRI檢查來明確。

非誘發(fā)性癇性發(fā)作沒有可供識(shí)別的促發(fā)因素，或患者僅有7天以前發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。反復(fù)出現(xiàn)非誘發(fā)性癇性發(fā)作的患者可能會(huì)被診斷為癲癇，而首次非誘發(fā)性癇性發(fā)作的患者在5年內(nèi)有30%或更高的可能性出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

對于本例患者，安非他酮很可能是降低其癲癇發(fā)作閾值的關(guān)鍵因素。雖然患者稱自己僅有少量飲酒，并且近期2周內(nèi)均未飲酒，但有時(shí)患者的報(bào)告也可能不可靠，因此需要謹(jǐn)慎判斷。酒精戒斷是該患者另一種可能性較低的誘發(fā)因素。

問題5：哪些檢查有助于明確患者的診斷？

對于原因不明的癇性發(fā)作患者，腦部CT、MRI、腰椎穿刺和腦電圖都可以為診斷提供幫助。本例患者由于在就診之前已經(jīng)頭痛了一周，因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CT或MRI檢查以明確。

CT是急診環(huán)境下最容易獲得的影像學(xué)檢查，而MRI則具有靈敏度更高的優(yōu)點(diǎn)，許多首次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者最終可能都需要MRI檢查。此外，局灶性發(fā)作的患者更可能出現(xiàn)腦內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變，在這種情況下MRI的收益可能更高。

在對疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膜炎或腦炎）或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者進(jìn)行評估時(shí)，腰椎穿刺是很有幫助的，不過本例患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，無發(fā)熱、腦膜體征等，因此沒有緊急腰穿的必要。

腦電圖在評估兒科患者的新發(fā)癇性發(fā)作方面已經(jīng)很成熟。在成人方面，與腦電圖結(jié)果正常的患者相比，出現(xiàn)癲癇樣和非癲癇樣異常的患者都具有更高的復(fù)發(fā)性癇性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。不過由于腦電圖正常變異多、診斷假陽性率高，因此腦電圖一定要根據(jù)患者的病史和癥狀來解釋。雖然腦電有其局限性，但仍然是鑒別癲癇的重要工具，其結(jié)果對此后的診治和風(fēng)險(xiǎn)評估都有很重要的意義。

診治后續(xù)與總結(jié)

本例患者在留觀期間未出現(xiàn)再次發(fā)作，生命體征平穩(wěn)。輔助檢查中，CT、MRI和腦電圖均未見顯著異常。復(fù)查催乳素結(jié)果為11.3ng/mL，恢復(fù)到了正常水平。經(jīng)治醫(yī)生最終認(rèn)為，患者本次出現(xiàn)癇性發(fā)作是由于安非他酮而引起。

癇性發(fā)作在人群中是比較常見的。根據(jù)美國的數(shù)據(jù)，10%的美國人在他們的一生中至少會(huì)有1次癇性發(fā)作。由于該患者有明確的癲癇發(fā)作原因，因此在出院時(shí)并不需要開始抗癲癇治療?；颊叱鲈汉笸Ｖ故褂冒卜撬?，并且沒有重新開始使用勞拉西泮。在出院后12個(gè)月和18個(gè)月的隨訪中，患者表示此后未再出現(xiàn)癇性發(fā)作。