顱腦創(chuàng)傷后癲癇（post-traumaticepilepsy，PTE）是顱腦創(chuàng)傷的嚴重并發(fā)癥，會加重繼發(fā)性腦損害，嚴重影響患者的生存質量，應該引起臨床醫(yī)生的高度重視。顱腦創(chuàng)傷后早期癲癇樣發(fā)作（earlypost-traumaticseizure）對藥物預防可能有效，而顱腦創(chuàng)傷后晚期癲癇（latepost-traumaticepilepsy）藥物預防則無效。即使顱腦創(chuàng)傷患者經過早期癲癇預防，仍有4%～53%的患者發(fā)生晚期癲癇。癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus）是PTE發(fā)作的急危重癥和最嚴重狀態(tài)，病死率高達3%～33%。

一、PTE的定義

根據PTE的發(fā)作時間分為早期發(fā)作（≤1周）、晚期發(fā)作（＞1周）。顱腦創(chuàng)傷后早期癲癇樣發(fā)作是顱腦創(chuàng)傷所引起，為腦部神經元異常的高度同步化放電所造成的臨床現象，其特征是突然的一過性癥狀，由于異常放電的神經元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現，可以是運動、感覺、意識、行為、精神或自主神經的障礙，伴有或不伴有意識程度的變化；晚期癲癇是反復癲癇樣發(fā)作的神經系統(tǒng)疾病。

早期癲癇樣發(fā)作與晚期癲癇的關聯性爭議較大，部分學者認為早期癲癇樣發(fā)作增加了晚期癲癇的發(fā)生率；另有研究報道早期癲癇樣發(fā)作對晚期癲癇無決定性作用。目前認為，早期癲癇樣發(fā)作是晚期癲癇的危險因素，但早期癲癇樣發(fā)作未必一定發(fā)展為晚期癲癇。

二、PTE的發(fā)生率

顱腦創(chuàng)傷患者PTE的整體發(fā)生率約為1.9%～30.0%。國內研究顯示，傷后3年內PTE的累計發(fā)病率為5.0%～9.8%。顱腦創(chuàng)傷嚴重程度與發(fā)生PTE的風險密切相關。輕型顱腦創(chuàng)傷患者的癲癇發(fā)生率是普通人群的2倍，而重型顱腦創(chuàng)傷的癲癇發(fā)生率則是7倍，顱骨骨折患者的癲癇發(fā)生率也是正常人的2倍。

PTE發(fā)作也具備一定的時間特點,在顱腦創(chuàng)傷發(fā)生后1年內，PTE的發(fā)生風險最高，1年以后風險顯著下降，但是持續(xù)至傷后30年內仍不能排除發(fā)作的風險。另外，晚期癲癇的發(fā)生率高于早期癲癇樣發(fā)作。大腦各個部位皮質的損傷均有可能引起PTE，但也呈現一定的規(guī)律性，大約57%的患者表現為顳葉癲癇，35%為額葉癲癇，頂、枕葉癲癇各占3%。

三、PTE發(fā)生的危險因素

PTE的相關危險因素包括：致傷機制、腦損傷部位、嚴重程度及是否伴有局限性神經功能缺失等。早期癲癇樣發(fā)作的危險因素包括：格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤10分、PTE即刻發(fā)作、創(chuàng)傷后失憶≥30min、顱骨凹陷性骨折、貫通性腦外傷、硬膜下和硬膜外或腦內血腫、腦挫裂傷、年齡≤65歲和慢性酒精中毒。晚期癲癇的危險因素包括：重型顱腦創(chuàng)傷、早期PTE、急性腦內血腫或腦挫裂傷、創(chuàng)傷后失憶≥24h、顱骨（線性或凹陷性）骨折和年齡＞65歲等。

四、PTE的發(fā)病機制

目前，PTE的確切發(fā)病機制仍無定論，主要機制包括：

（1）顱腦損傷機械性機制：與受傷機制、原發(fā)傷的程度和腦損傷的部位等有關；

（2）脂質過氧化物反應機制：顱腦創(chuàng)傷后脂質過氧化物、反應性氧自由基和氮氧自由基及鐵鹽離子等作用；

（3）顱腦損傷的細胞學機制：興奮性氨基酸在細胞外堆積、細胞內鈣離子超載、細胞外鉀離子增多使細胞膜去極化，降低了神經細胞的興奮閾值；

（4）基因調節(jié)：γ-氨基丁酸（GABA）信號傳導通路與PTE的關系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的變化可能與micro-RNA的調節(jié)作用有關；

（5）神經炎性反應：神經炎性反應通過Toll-樣受體導致海馬中間神經元結構的丟失是發(fā)生PTE的重要機制。

五、PTE的預防和治療

顱腦創(chuàng)傷后是否采用預防性抗癲癇藥物治療仍然存在較大爭議。首先，在潛在的繼發(fā)性損傷形成的最高風險時，預防性使用抗癲癇藥物可能阻止早期癲癇樣發(fā)作，如顱內壓增高誘導癲癇發(fā)作。同時，避免早期癲癇樣發(fā)作進一步加重顱內壓繼續(xù)增高的風險；

其次，阻止癲癇發(fā)作可避免失業(yè)、喪失駕駛權利或意外損傷；

第三，預防性使用抗癲癇藥物可能具有改變和阻止癲癇形成的作用。因此“癲癇的預防”在重型顱腦損傷的治療中越來越被重視。一項隨機雙盲前瞻性臨床研究發(fā)現，苯妥英鈉與安慰劑相比，可顯著降低顱腦創(chuàng)傷后早期癲癇樣發(fā)作（P＜0.001）。

但是，對于晚期癲癇的發(fā)生率無作用。多個臨床前瞻性隨機對照研究得出相同的結論，預防性使用抗癲癇藥物能有效降低成年重癥顱腦創(chuàng)傷患者早期癲癇樣發(fā)作的風險。但是，對于晚期癲癇的發(fā)生率無任何預防作用。由于抗癲癇藥物存在一定的不良反應以及對意識和認知障礙等影響，因此，不建議常規(guī)采用抗癲癇藥物預防晚期癲癇。

臨床醫(yī)生通過患者顱腦創(chuàng)傷的病史、臨床典型癲癇發(fā)作、腦電圖檢查完全能夠確診PTE。對于確診為PTE的患者，包括非驚厥性癲癇（nonconvu-lsiveepilepsy），應該采用規(guī)范化的藥物治療。臨床常用的藥物主要包括：苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯、卡馬西平等。

根據癲癇發(fā)作的次數和性質，選擇單一藥物治療，或兩種、或多種藥物聯合治療。應該通過定期監(jiān)測患者血清抗癲癇藥物的濃度調整抗癲癇藥物的使用種類和劑量。同時，應該重視抗癲癇藥物的不良反應。對于部分難治性癲癇（病程2年以上、經過兩種抗癲癇藥物正規(guī)治療無效、每月1次以上發(fā)作）,經多學科專家評估確認后，可考慮外科手術治療。

六、中國專家推薦

1.關于PTE的預防：由于抗癲癇藥物能降低顱腦創(chuàng)傷后早期癲癇的發(fā)作，無法預防晚期癲癇。所以，對于PTE高?；颊撸扑]使用7d抗癲癇藥物預防早期癲癇樣發(fā)作。

2.關于PTE的治療：對于確診PTE，建議采取及時有效的規(guī)范化抗癲癇藥物治療或其他治療。同時，建議定期監(jiān)測患者的抗癲癇藥物濃度和腦電圖，減少不良反應。

七、說明

1.《顱腦創(chuàng)傷后癲癇防治中國專家共識》是我國神經外科行業(yè)內指導性文件，僅供神經外科及相關專業(yè)醫(yī)生參考，不具備法律功效。

2.隨著PTE診治臨床應用研究的不斷進步，以及相關循證醫(yī)學證據的不斷增加，《顱腦創(chuàng)傷后癲癇防治中國專家共識》將隨之修改和完善。

3.《顱腦創(chuàng)傷后癲癇防治中國專家共識》適用于成人顱腦創(chuàng)傷患者。