顳葉前內(nèi)側(cè)切除治療癲癇

據(jù)估計(jì)目前北美癲癇發(fā)病率約5-10‰，并且約1/3的患者經(jīng)過藥物治療未達(dá)到有效的癲癇控制或因?yàn)闊o法耐受藥物的副作用而無法有效控制癲癇發(fā)作。一個(gè)大宗的證據(jù)證明癲癇未有效控制會(huì)減弱人的認(rèn)知能力、降低生活質(zhì)量和增加死亡率。

內(nèi)科藥物干預(yù)是治療癲癇的第一步。盡管可使用各種各樣的藥物治療，當(dāng)內(nèi)科治療未能有效控制癲癇發(fā)作，綜合性的外科治療需要被考慮。最常見具有顯著特征的局灶性癲癇是顳葉內(nèi)側(cè)癲癇（MTLE）。對(duì)頑固的難治性MTLE，顳葉前內(nèi)側(cè)切除及島葉海馬旁回切除提供了一種癲癇治療可能性，減少對(duì)藥物治療依賴性。

ATL曾在過去幾十年內(nèi)由Falconer及Morris精確描述，是一個(gè)有效和安全過程，這是有Ⅰ級(jí)證據(jù)證明了的。這個(gè)手術(shù)對(duì)在MTLE患者癲癇控制率接近70%或更高。這章節(jié)闡明了診斷及評(píng)估顳葉前內(nèi)側(cè)癲癇的方法，我對(duì)MTLE患者進(jìn)行手術(shù)入路及術(shù)后結(jié)果的評(píng)價(jià)。

診斷及評(píng)估顳葉前內(nèi)側(cè)癲癇

從電生理及臨床特征來說，TLE可被分成不同兩種亞型：MTLE及新皮層癲癇（NTLE）。這種區(qū)別主要是基于不同的電生理、神經(jīng)心理及病理學(xué)及對(duì)外科手術(shù)后的效果。

最常引起顳葉癲癇（TLE）是顳葉內(nèi)側(cè)硬化（MTS）.從病理學(xué)看，節(jié)段性丟失錐體細(xì)胞，顆粒細(xì)胞彌散，反應(yīng)性膠質(zhì)增生，這些特征性的病理改變。其他引起TLE原因包括腫瘤、感染、血管畸形、皮層發(fā)育不良及創(chuàng)傷。對(duì)NTLE的診斷大致相似MTLE，但除外MTS。

在癲癇病人中，是由顳葉外癲癇灶及損傷區(qū)引起的，大約15%同MTS有關(guān)。這些患者（harbor）具有雙重病理改變。它不是很清晰，在損傷區(qū)或兩者均存在的區(qū)域是真正的癲癇灶，在這些患者當(dāng)中，但切除這兩者存在區(qū)域可能產(chǎn)生最大程度對(duì)癲癇控制，只要術(shù)前評(píng)估顯示局部病灶位于一側(cè)或兩側(cè)都存在。激發(fā)現(xiàn)象預(yù)示在這些患者引起發(fā)病的病因是MTS。盡管切除顳葉外側(cè)病灶，但MTS仍可能持續(xù)作為獨(dú)立引起癲癇發(fā)作的因素。

癲癇手術(shù)的目的是切除造成癲癇的病灶，如果能完全徹底切除病灶可能使癲癇得到完全控制。術(shù)前對(duì)TLE評(píng)估識(shí)別這個(gè)區(qū)域并且決定安全切除病灶區(qū)。因此我在TLE患者中將回顧不同的診斷模式其中涉及到對(duì)癲癇灶的診斷。

病史及物理檢查

術(shù)前評(píng)估包括詳細(xì)病史詢問及體格檢查。癲癇癥狀學(xué)、過去用藥史、家族史、曾經(jīng)發(fā)熱致癲癇發(fā)作，創(chuàng)傷、腦膜腦炎等，及關(guān)于應(yīng)用抗癲癇藥物的細(xì)節(jié)需要被考慮。如果一個(gè)家庭成員或朋友在場見證患者當(dāng)時(shí)發(fā)作的情況及發(fā)作間期的特征常常是有幫助的。完全的電生理檢測及結(jié)合病史有助于對(duì)癲癇灶的定位。

有TLE患者常常伴隨典型的電生理臨床特點(diǎn)，通常包括腹部感覺異常，緊接著通過手、嘴不自主動(dòng)作，或者可能猝發(fā)的對(duì)側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌張力障礙。發(fā)作后語言功能障礙預(yù)示癲癇發(fā)作部位位于優(yōu)勢半球。不幸的是患MTLE和NTLE的患者擁有相似的臨床特征，并且不能鑒別出來，基于同樣的臨床特征。預(yù)期的NTLE可能有更為頻繁的癲癇發(fā)作。

移動(dòng)性或剝奪睡眠的腦電圖檢測

經(jīng)皮膚腦電圖檢測是必要的組成部分在最初的評(píng)價(jià)時(shí)，并且常常在門診患者很方便的進(jìn)行。大約30分鐘喚醒/睡眠-剝奪實(shí)驗(yàn)有助于對(duì)癲癇病灶的定位，通過對(duì)發(fā)作期間或發(fā)作間歇放電，和臨床病史及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

許多MTLE患者（harbor）單側(cè)顳前葉在發(fā)作間期在表面腦電圖上顯示的癲癇灶。另外一些研究者報(bào)告單側(cè)顳葉節(jié)律性的theta活動(dòng)，至少30秒鐘的，在電活動(dòng)開始發(fā)作是同身體同側(cè)的MTLE.檢測腦電圖異常的特異性通過在發(fā)病后48h內(nèi)可知癲癇發(fā)作增加。

視頻腦電圖的測

決定進(jìn)行手術(shù)切除的候選人的關(guān)鍵組成部分要求住院病人進(jìn)入癲癇檢測單元進(jìn)行連續(xù)經(jīng)皮腦電圖及視頻腦電圖檢測。臨床捕獲相關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)顯示發(fā)作間期及發(fā)作期有助于對(duì)癲癇灶的定位。誘發(fā)措施比如藥物誘發(fā)、睡眠剝奪實(shí)驗(yàn)，過度換氣可能被用來誘發(fā)癲癇的活動(dòng)。如果皮膚腦電圖未能明確定位癲癇灶，那么侵入性腦電檢測對(duì)進(jìn)一步定位是必要的，通過植入顱內(nèi)電極。

侵入性腦電圖檢測（顱內(nèi)研究）

經(jīng)皮腦電圖對(duì)大約超過三分之一的患者未能進(jìn)行癲癇灶定位，甚至當(dāng)非侵入腦電圖測試能定位，也有大約10%是虛假的定位。因此侵入腦電圖檢測（顱內(nèi)研究）應(yīng)該進(jìn)行，當(dāng)術(shù)前多項(xiàng)檢測有結(jié)果不一致，可疑多灶，或者M(jìn)RI陰性TLE，NTLE要求區(qū)別于MTLE。這個(gè)顱內(nèi)研究勾畫出癲癇灶的邊界，并且它的臨近的Eloquent皮質(zhì)。

特征性的電活動(dòng)從深部海馬電極對(duì)MTLE，包括周期性峰尖活動(dòng)從海馬，伴隨高電壓節(jié)律持續(xù)約1分鐘。當(dāng)臨近嗅皮質(zhì)和顳葉新皮質(zhì)被誘發(fā)，同步節(jié)律為5-9赫茲的發(fā)作節(jié)律在顳下、經(jīng)額皮電極可以監(jiān)測到。

另一個(gè)常見對(duì)于MTLE的腦電圖模式是包括低電壓、高頻放電，沒有發(fā)作前尖峰形成。這個(gè)電活動(dòng)被海馬深部電極和硬膜下顱底內(nèi)側(cè)存在電極同嗅皮質(zhì)相聯(lián)系的記錄。在NTLE最常見發(fā)作方式的特征是由低電壓及高頻率放電，是沒有背景活動(dòng)的。

經(jīng)皮或非侵入視頻腦電圖監(jiān)測后，患者被發(fā)現(xiàn)承受心理性的非癲癇的發(fā)作，多局灶發(fā)作，通常發(fā)作干擾、或非局灶性的發(fā)作不是外科手術(shù)合適的候選人。通常約半數(shù)患者需要經(jīng)皮腦電圖及視覺誘發(fā)電位腦電圖監(jiān)測能對(duì)癲癇灶進(jìn)行精確定位，或經(jīng)顱內(nèi)研究來確定做完手術(shù)切除治療的候選者。

影像學(xué)特征

核磁共振是首要影像診斷選擇TLE程序。核磁應(yīng)該掃描整個(gè)頭部，薄層、高分辨率T1、T2加權(quán)像，另外梯度回旋核磁T2序列來研究腦血流。

如果病灶或腫瘤被發(fā)現(xiàn)，釓雙胺增強(qiáng)劑建議進(jìn)一步確定病灶的特征及解剖定位。如果MTEL不確定，需要進(jìn)行冠狀位T1加權(quán)掃描、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)系列（flair）冠狀掃描，及經(jīng)過海馬區(qū)域的T2加權(quán)冠狀位掃描。

典型的顳葉內(nèi)側(cè)硬化是在海馬萎縮區(qū)，并且在Flair像及T2像高信號(hào)，在顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中。術(shù)前核磁顯示海馬萎縮對(duì)于行顳葉切除術(shù)后提高癲癇控制是有幫助的。核磁成像同其他診斷策略在這個(gè)章節(jié)里討論，提供更精確的癲癇灶的定位方法。

神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估

神經(jīng)生理評(píng)價(jià)對(duì)TLE患者是非常重要的，因?yàn)樗鼘?duì)于術(shù)前評(píng)估神經(jīng)功能缺失及預(yù)測術(shù)后神經(jīng)生理結(jié)果。對(duì)于計(jì)劃切除顳葉及海馬，分別評(píng)價(jià)語言及記憶功能是必要的。優(yōu)勢側(cè)TLE患者顯示輕微的記憶缺失及語言組詞困難。相比較而言，非優(yōu)勢側(cè)TLE患者顯示視覺功能紊亂。

最常見術(shù)后TLE術(shù)后功能缺失是記憶力下降。語言記憶缺失更多存在于左顳切除術(shù)后，相對(duì)于右側(cè)手術(shù)切除視覺空間缺失。對(duì)于行左顳切除的患者可以有相對(duì)平均或更好記憶和語言功能，在高危險(xiǎn)因素的術(shù)后進(jìn)行性的功能缺失。然而沒有必然的聯(lián)系被發(fā)現(xiàn)在右側(cè)顳葉切除的病人。術(shù)前進(jìn)行討論，對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)語言及記憶功能缺失在外科治療進(jìn)行之前。

WADA測試

在fMRI出現(xiàn)之前，WaDa測試常被分別用來評(píng)估雙側(cè)大腦半球的語言及記憶功能。目前常用于當(dāng)核磁共振不能確定診斷時(shí)，或不能完成、不能達(dá)到。異戊巴比妥或另一種麻醉劑比如美索比妥、丙泊酚、依托咪酯、注射進(jìn)頸內(nèi)動(dòng)脈，暫時(shí)抑制一側(cè)功能，然后進(jìn)行語言及記憶功能測試?；居洃浌δ軠y試應(yīng)該在實(shí)際測試前一天進(jìn)行。

在注入麻醉劑之前，病人被要求抬高雙側(cè)上臂并大聲計(jì)數(shù)。出現(xiàn)偏癱后預(yù)示麻醉劑量充足。在持續(xù)偏癱時(shí)進(jìn)行語言及記憶功能評(píng)估，首先評(píng)估可疑癲癇灶的一側(cè)。隨后對(duì)側(cè)大腦半球的測試在30分鐘后進(jìn)行。

語言功能區(qū)常常被認(rèn)為是在一側(cè)半球（右側(cè)或左側(cè)），如果完全失語癥存在，在麻醉劑被注入一側(cè)大腦半球和雙側(cè)，（有或無優(yōu)勢側(cè)）常?？梢杂^察到一定語言功能的存在，在麻醉劑被注入雙側(cè)大腦半球時(shí)。

對(duì)記憶力的評(píng)價(jià)，病人常常被要求正確辨識(shí)項(xiàng)目，在半側(cè)麻痹的時(shí)候?？傮w的記憶力評(píng)分安排，建立在對(duì)側(cè)的能力，在麻醉劑被注入同側(cè)可疑病灶區(qū)，記憶評(píng)分的50%-67%被認(rèn)為是合格的分?jǐn)?shù)。Wada測試聽力的評(píng)分是用來評(píng)價(jià)術(shù)后記憶力下降的風(fēng)險(xiǎn)。少部分的記憶是由對(duì)側(cè)支配的，這就增加了術(shù)后記憶力下降的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管WaDa測試的高精確性在對(duì)語言及記憶占據(jù)優(yōu)勢，但是這個(gè)測試仍存在著假陽性及陰性結(jié)果。另外測試也受到藥物劑量的影響，非盲測試顧問及患者的合作程度。進(jìn)一步來說測試有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如癲癇發(fā)作、造影劑過敏、導(dǎo)管相關(guān)部位的出血、血管解剖、中風(fēng)和感染。動(dòng)脈血管解剖及中風(fēng)可能約占到1%。

光電子發(fā)射掃描

光電子發(fā)射掃描（PET）是利用放射性同位素相關(guān)的分子代謝活動(dòng)來分析機(jī)體不同部位的功能在這種分子代謝情況下。當(dāng)對(duì)TLE患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)，PET尋找定位發(fā)作間期在顳葉低代謝的部位。

EEG在PET過程中的記錄是非常重要的，用來確保在一側(cè)大腦半球的低代謝區(qū)域不是繼發(fā)于對(duì)于活動(dòng)性的癲癇在對(duì)側(cè)區(qū)域?qū)е碌母叽x。

脫氧葡萄糖（FDG）是最常用的同位素在PET的時(shí)候。FDG-PET對(duì)MTLE具有高度的特異性。顳葉內(nèi)側(cè)硬化是同海馬、杏仁核、新皮質(zhì)、顳極低代謝有關(guān)的。

它也常常被用來顯示其他低代謝區(qū)域，識(shí)別應(yīng)用FDG-PET很好相關(guān)來預(yù)測外側(cè)區(qū)域，當(dāng)同深部電極監(jiān)測結(jié)果相對(duì)比時(shí)。PET的敏感性是增加的，當(dāng)代謝活動(dòng)從雙側(cè)顳葉抽樣測試低代謝區(qū)同另一側(cè)進(jìn)行對(duì)比時(shí)。

PET不能提供其他輔助信息如果MTS被在核磁共振上發(fā)現(xiàn)。因此PET主要是用來對(duì)在核磁共振及其他術(shù)前檢查沒有對(duì)癲癇灶能進(jìn)行定位的病例。

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描

大腦血流量在癲癇發(fā)作時(shí)的代謝率是增加的，是由于增加的代謝需求。（SPECT）測量局部腦血流通過應(yīng)用DE99六甲基丙烯或锝99比西脂。這些成分被注射進(jìn)體內(nèi)，在數(shù)秒種內(nèi)被神經(jīng)元攝取并且在細(xì)胞中保留數(shù)個(gè)小時(shí)。因此在癲癇發(fā)作后立即注射放射性元素有助于對(duì)癲癇灶的定位。

SPECT的敏感性是增高的，如果在發(fā)作期間進(jìn)行腦灌注的研究對(duì)比相關(guān)的變化。另外腦血流是不同的，在癲癇發(fā)作期間及發(fā)作期，SPECT能使其相互關(guān)聯(lián)及應(yīng)用高分核磁來鑒別癲癇灶。SPECT能典型保留病例，如果核磁共振或EEG不能進(jìn)行病灶定位。

功能核磁共振

功能核磁共振檢查神經(jīng)元活動(dòng)經(jīng)過改變核磁信號(hào)，由于氧代謝水平的改變。主要是用來對(duì)皮質(zhì)語言功能區(qū)定位，比如對(duì)運(yùn)動(dòng)及語言皮層定位。其可以同EEG共同配合進(jìn)行對(duì)發(fā)作起源部位的分析。它有幾個(gè)毫米的空間分別率可被用來作為非浸入性的的選擇，對(duì)于WaDa對(duì)語言優(yōu)勢側(cè)和對(duì)語言皮層功能的定位。

作為一種新的影像模式，僅僅是一小部分研究關(guān)于功能核磁共振與外科手術(shù)效果的關(guān)系。在癲癇發(fā)作時(shí)進(jìn)行身體同側(cè)語言及記憶功能的測試，癲癇灶局部信號(hào)強(qiáng)度是增加的，同術(shù)后更大程度功能缺失是相關(guān)的，可能提供更強(qiáng)的預(yù)測相比神經(jīng)生理測試。

對(duì)于藥物難治性顳葉起源癲癇患者，也就是兩種或兩種以上藥物治療失敗的患者是進(jìn)行顳葉前內(nèi)側(cè)及杏仁核、海馬回手術(shù)治療的候選者。

患者可能經(jīng)歷外科手術(shù)切除，在沒有進(jìn)行侵入性顱內(nèi)監(jiān)測，如果他們有如下癥狀：

1癲癇發(fā)作定位在一側(cè)大腦半球在腦電圖上；

2單側(cè)MTS在核磁共振或單側(cè)疾病在PET或SPECT上有證據(jù)；

3神經(jīng)生理監(jiān)測或Wada監(jiān)測或Fmri測試確定語言及記憶功能缺失與發(fā)作側(cè)是一致的；

4Wada測試確定對(duì)側(cè)支持記憶功能。

沒有進(jìn)行這些測試評(píng)判的患者可能需要進(jìn)行顱內(nèi)電極測試研究及進(jìn)行進(jìn)一步的測試，通過前述的方法進(jìn)行測試，在進(jìn)行外科手術(shù)治療之前。

進(jìn)行顱內(nèi)監(jiān)測研究時(shí)需要建立在通過腦電圖或影像學(xué)監(jiān)測提供可疑的基礎(chǔ)之上，就是癲癇發(fā)生不是局限在顳葉內(nèi)側(cè)。

在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)海馬萎縮的缺失和新皮質(zhì)混合結(jié)構(gòu)病灶存在，同新皮層發(fā)作起源文獻(xiàn)記載通過顱底侵入性電極記錄所示，預(yù)示需要進(jìn)一步深層次顱內(nèi)研究，充分覆蓋候選者的皮層通過硬膜下柵極對(duì)病灶定位及描述語言圖譜。在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)應(yīng)用深部電極也是常規(guī)檢查。

術(shù)前禁忌癥

在上述章節(jié)里，我對(duì)TLE患者討論了外科手術(shù)前的綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于初學(xué)的外科手術(shù)者來說，建議應(yīng)用術(shù)中核磁影像作為指導(dǎo)。這個(gè)工具指導(dǎo)進(jìn)入顳角經(jīng)過顳中回。

圍手術(shù)期事件和麻醉藥物導(dǎo)致抗痙攣藥物劑量的下降，使患者可能在術(shù)后發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。因此超常劑量的抗痙攣劑建議在圍手術(shù)期應(yīng)用，因?yàn)榘d癇發(fā)作使患者從手術(shù)康復(fù)變得復(fù)雜和困難。

我不使用術(shù)中皮層腦電圖來指導(dǎo)新皮層或海馬趾的切除范圍。如果癲癇灶的范圍不確定，可應(yīng)用經(jīng)顱內(nèi)監(jiān)測指導(dǎo)外科醫(yī)生更有效。