女性癲癇患者與肥胖

肥胖癥指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多或分布異常、體重增加，是遺傳和環(huán)境等多種因素相互作用引起的慢性代謝性疾病。目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有統(tǒng)一的肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最常用的衡量肥胖程度的指標(biāo)是體重指數(shù)（bodymassindex，BMI），國(guó)際上通常用WHO制定的BMI界限值，即BMI在25.0~29.9kg/㎡為超重，≥30kg/㎡為肥胖。2003年《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用）》以BMI≥24kg/㎡為超重，≥28kg/㎡為肥胖，男性腰圍≥85cm和女性腰圍≥80cm為腹型肥胖。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病常同時(shí)發(fā)生，并伴有高胰島素血癥及代謝綜合征。肥胖癥還可伴隨或并發(fā)睡眠中阻塞性呼吸暫停、膽囊疾病、高尿酸血癥和痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、靜脈血栓、生育功能受損以及某些癌腫發(fā)病率增高、麻醉和手術(shù)并發(fā)癥增高等，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。

癲癇患者往往有超重和肥胖、腹型肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。癲癇患者肥胖影響因素頗多，如食量、飲食結(jié)構(gòu)、生活節(jié)律、運(yùn)動(dòng)量、遺傳、職業(yè)、服用藥物、情緒、地域等?？拱d癇藥物(AEDs)導(dǎo)致體重改變相當(dāng)普遍。Serret-Montoya等報(bào)道在24名女性癲癇患者中40%超重或肥胖。Janousek等發(fā)現(xiàn)554名癲癇患者中306名（55.2%）患者超重或肥胖，并且多藥聯(lián)合治療較單藥治療更容易發(fā)生超重或肥胖。Janszky等指出使用丙戊酸鈉和卡馬西平的女性癲癇患者較服用苯妥英者體重增加明顯。Caroufi等發(fā)現(xiàn)奧卡西平單藥治療的兒童體重增加明顯，與丙戊酸鈉組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。丙戊酸鈉是傳統(tǒng)的廣譜AEDs，目前被認(rèn)為是引起體重增加最為常見(jiàn)的AEDs，長(zhǎng)期應(yīng)用可影響機(jī)體的代謝和內(nèi)分泌功能，70%服用丙戊酸鈉的患者體重增加大于4㎏，且多在服用丙戊酸鈉后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生。有研究認(rèn)為，丙戊酸鈉引起肥胖的程度與藥物的劑量有關(guān)。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肥胖與用藥時(shí)間、療程、性別、癲癇類(lèi)型、病因、藥物劑量無(wú)關(guān)。Pylvanen等研究顯示，治療前非肥胖患者在丙戊酸鈉治療后體重增加明顯，而肥胖患者則無(wú)這種差異，說(shuō)明丙戊酸鈉對(duì)非肥胖患者體重影響更為顯著。因此非肥胖患者進(jìn)行丙戊酸鈉治療更應(yīng)該加強(qiáng)飲食和生活方式指導(dǎo)，關(guān)注體重變化，而肥胖患者選擇丙戊酸并不一定導(dǎo)致體重繼續(xù)增加。

肥胖和多囊卵巢綜合征(PCOS)是AEDs治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。女性癲癇患者開(kāi)始服用AEDs的年齡越小，尤其是開(kāi)始服用丙戊酸的年齡越小，PCOS的發(fā)生率越高，PCOS患者中有40%-60%其BMI≥25kg/㎡，由于雄激素過(guò)多或長(zhǎng)期的雌激素刺激，或其他內(nèi)分泌、代謝紊亂和遺傳特征，引起脂肪的堆積，不但腹壁，而且腹腔內(nèi)臟器也出現(xiàn)脂肪堆積。肥胖患者的胰島素抵抗及高胰島素血癥促進(jìn)PCOS的發(fā)展,是肥胖與PCOS相互促進(jìn)，相互影響。

在兒童研究中，有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)丙戊酸改變了體內(nèi)胰島素水平及對(duì)胰島素的敏感性，誘發(fā)癲癇患兒血糖、血脂代謝紊亂。丙戊酸鈉可與長(zhǎng)鏈脂肪酸互相競(jìng)爭(zhēng)，使血糖降低，從而使下丘腦糖受體的刺激降低，通過(guò)作用于下丘腦中部葡萄糖反應(yīng)性神經(jīng)元，刺激患者食欲增加，從而引起體重增加。丙戊酸鎂在空腹?fàn)顟B(tài)下，增加血清胰島素的濃度，由此帶來(lái)高胰島素血癥和胰島素抵抗，同時(shí)熱量消耗減少，抑制糖異生及游離脂肪酸β氧化，加強(qiáng)GABA介導(dǎo)的下丘腦飽和中樞抑制作用，增加患兒食欲，能量消耗降低，體重增加。此外，使用丙戊酸治療的癲癇患兒體內(nèi)有瘦素抵抗現(xiàn)象，其機(jī)制可能為丙戊酸直接或間接影響與瘦素結(jié)合的蛋白，從而影響瘦素向腦內(nèi)的轉(zhuǎn)移，反饋性地使血清瘦素濃度升高；并且丙戊酸作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響下丘腦對(duì)瘦素受體的結(jié)合，造成瘦素抵抗，影響患者體重。另有研究表明，丙戊酸引起的體重增加與血中肉毒堿水平下降有關(guān)。丙戊酸鈉通過(guò)與肉毒堿結(jié)合降低血漿中游離的肉毒堿，導(dǎo)致脂肪酸代謝和糖異生受損，葡萄糖消耗增加，低血糖刺激下丘腦中部神經(jīng)元，引起攝食增加。但是也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為體重增加與血中肉毒堿降低沒(méi)有相關(guān)性。丙戊酸鈉還影響癲癇患者的血脂代謝水平，但是血脂增高的機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

體重明顯增加常常使癲癇患者，尤其是青年女性不配合或中斷治療，從而使癲癇難以控制。因此，針對(duì)肥胖的癲癇患者，在使用AEDs時(shí)需綜合考慮，在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，選用合適的AEDs，例如唑尼沙胺有減輕體重的作用可成為肥胖的癲癇患者較好的選擇；在服用AEDs期間定期監(jiān)測(cè)身高、體重、BMI、血脂、血糖等指標(biāo)；同時(shí)給予控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、心理治療，必要時(shí)輔以藥物和手術(shù)的綜合治療方案，使女性癲癇患者保持身心健康，提高女性癲癇患者生活質(zhì)量。