卒中是中年癲癇的最常見(jiàn)病因，約占全部癲癇的9%。但遺憾的是，目前缺乏治療卒中后癲癇（PSE）的有效措施，尤其是關(guān)于PSE治療時(shí)機(jī)、治療方案及治療人群等的臨床指導(dǎo)建議較少。因此，探討PSE的分子機(jī)制、生物學(xué)標(biāo)志物、危險(xiǎn)因素及其治療的相關(guān)問(wèn)題，從而為PSE的臨床防治提供新的思路具有十分重要的臨床意義。

PSE是指既往無(wú)癲癇病史，在卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，排除其他腦部結(jié)構(gòu)和代謝性疾病。根據(jù)首次癇性發(fā)作在卒中后出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)，卒中后癇性發(fā)作可分為早發(fā)性癇性發(fā)作（ES）和遲發(fā)性癇性發(fā)作（LS），國(guó)內(nèi)將兩者的時(shí)間分界點(diǎn)定為2周，而國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）將其定為1周，亦有其他少數(shù)研究將時(shí)間點(diǎn)界定為24h、3d、1周或4周。PSE被定義為卒中至少1周后發(fā)生2次及以上癇性發(fā)作。

流行病學(xué)

目前關(guān)于卒中癲癇的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，約有11%的癲癇病例與腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)，而且不同的腦血管疾病所引起的癲癇類(lèi)型也不同。大約有3%～30%的卒中患者發(fā)展成了PSE。大約有10%的卒中患者發(fā)生了癇性發(fā)作。早發(fā)性癇性發(fā)作的發(fā)病率大約在2%～16%，而遲發(fā)性癇性發(fā)作的發(fā)病率大約在2%～11%。

Graham及其同事所做的隨訪時(shí)間12年的研究結(jié)果表明，卒中后癇性發(fā)作的發(fā)生概率和梗死的類(lèi)型有一定關(guān)系，完全性前循環(huán)梗死發(fā)生概率為28.7%，部分性前循環(huán)梗死發(fā)生概率為13.4%，后循環(huán)梗死發(fā)生概率為4.8%。而且統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明缺血性卒中后癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)間是卒中后第一年。

此外，值得注意的是在過(guò)去一些研究中，＜55歲人群和＞75歲高齡人群卒中后遲發(fā)性癇性發(fā)作的發(fā)病率基本相同。這一結(jié)果的出現(xiàn)可能與多種因素有關(guān)，首先＞75歲高齡人群驚厥性癲癇發(fā)作的頻率較低，且由于其發(fā)作特征不典型極易造成誤診；再者，＜55歲患者有著更高的存活率，且針對(duì)該人群的診斷調(diào)查更為徹底。

影響因素

研究PSE影響因素不僅有助于了解PSE的發(fā)病機(jī)制，而且可以指導(dǎo)制定合理臨床診治方案。

之前的研究表明卒中后癇性發(fā)作受多種因素影響，包括皮質(zhì)受累、卒中類(lèi)型、卒中嚴(yán)重程度、病灶位置和大小、較低的中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分、卒中時(shí)癇性發(fā)作時(shí)間、發(fā)作類(lèi)型、酗酒、年齡、性別等。國(guó)內(nèi)最近一項(xiàng)研究表明，早發(fā)性癇性發(fā)作主要和皮質(zhì)梗死繼發(fā)腦出血、卒中嚴(yán)重程度、酗酒有關(guān)，而遲發(fā)性癇性發(fā)作主要和皮質(zhì)受累、卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。

首先，卒中類(lèi)型是卒中后癇性發(fā)作最重要的影響因素之一。以往研究數(shù)據(jù)顯示出血性卒中比缺血性卒中更容易發(fā)生癇性發(fā)作。在出血性卒中患者中，蛛網(wǎng)膜下腔出血是卒中后癇性發(fā)作的一個(gè)高危因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者癇性發(fā)作通常會(huì)出現(xiàn)得較早。在缺血性卒中患者中，相對(duì)于其他梗死類(lèi)型，前循環(huán)梗死是PSE的另一個(gè)高危因素。同時(shí)，皮層靜脈血栓是早發(fā)性癇性發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

其次，病灶部位和大小亦是卒中后癇性發(fā)作最重要的影響因素之一。病理學(xué)以及臨床研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是出血性卒中還是缺血性卒中，皮質(zhì)受累都是癇性發(fā)作最重要的危險(xiǎn)因素。而且研究表明，額葉頂葉運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)栓塞使癇性發(fā)作的發(fā)生率增加了兩倍。相對(duì)于皮質(zhì)梗死，皮層下梗死和癇性發(fā)作的關(guān)系相對(duì)較小。

同時(shí)，一項(xiàng)研究表明較大的血腫體積是早發(fā)性癇性發(fā)作復(fù)發(fā)的唯一預(yù)測(cè)因素。而另一項(xiàng)研究則證實(shí)血腫清除術(shù)雖然可以降低死亡率，但會(huì)增加遲發(fā)性癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，是其預(yù)測(cè)因子之一。

值得一提的是，大約30%的癲癇綜合征與遺傳因素密切相關(guān)，且有研究證實(shí)500余個(gè)遺傳位點(diǎn)與癲癇相關(guān)聯(lián)。然而，目前關(guān)于遺傳因素與PSE相關(guān)性的研究?jī)H有兩個(gè)。其中一個(gè)研究證實(shí)編碼線粒體乙醛脫氫酶2的基因中rs671等位基因A攜帶者顯著增加了PSE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并升高血漿中4-羥壬烯醛（4-HNE）的水平。另一研究證實(shí)CD40-1C/T基因多態(tài)性與PSE的易感性密切相關(guān)。

診斷與治療

目前，腦電圖仍是癲癇診斷最重要最敏感的輔助檢查手段。目前的回顧性研究表明，PSE腦電圖異常以癲癇樣放電為主，且卒中后癲癇發(fā)作的時(shí)間與卒中類(lèi)型存在相關(guān)性，不同類(lèi)型的卒中患者癲癇發(fā)生率也不同。

除此之外，近期有研究證實(shí)與非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（NCCT）相比，CT灌注成像可顯著提高PSE皮質(zhì)受累程度診斷的敏感性和特異性。這項(xiàng)研究的結(jié)果也有助于篩選出PSE潛在的高危人群，從而確保及時(shí)的診斷和有效的治療。

由于目前沒(méi)有明確的證據(jù)支持抗癲癇藥物（AEDs）可以預(yù)防PSE的進(jìn)程，且PSE的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，因此不推薦AEDs用于PSE的預(yù)防治療。

治療PSE的傳統(tǒng)抗癲癇藥物包括卡馬西平和苯妥英。最新的國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟報(bào)告指出成人部分性癲癇患者中卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英、唑尼沙胺療效相當(dāng)，均為A級(jí)推薦。而老年部分性癲癇患者，加巴噴丁和拉莫三嗪屬A級(jí)推薦。

同時(shí)PSE治療時(shí)抗癲癇藥物的選擇要注重個(gè)體化原則，綜合考慮藥物的療效、藥物相互作用、不良反應(yīng)等?？拱d癇藥物可以增加血脂、體重、心律失常等心血管風(fēng)險(xiǎn)。此外，酶誘導(dǎo)型的AEDs本身對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)也有影響，因此臨床上不建議該類(lèi)藥物與新型抗凝血藥，如阿哌沙班、達(dá)比加群聯(lián)合使用；同時(shí)，臨床研究表明卡馬西平和新型抗癲癇藥物中艾斯利卡西平可降低辛伐他汀的血藥濃度。

值得注意的是，老年P(guān)SE患者使用AEDs時(shí)還要考慮到藥代動(dòng)力學(xué)變化對(duì)老年人認(rèn)知功能所造成的影響。與卡馬西平相比，拉莫三嗪、左乙拉西坦和加巴噴丁所引起的認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)較低。新型抗癲癇藥物奧卡西平、艾斯利卡西平、拉科酰胺用藥情況還有待確定。

小結(jié)

目前亟須針對(duì)PSE的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，PSE發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究，以及PSE臨床一線用藥指導(dǎo)，以便全面細(xì)致地了解PSE。臨床醫(yī)生需兼顧到個(gè)體化原則，早期采取有效的監(jiān)測(cè)手段，適時(shí)給予AEDs治療。

在不久的將來(lái)，PSE的預(yù)防也許并不是最為緊迫的事情，而前瞻性多中心研究對(duì)闡述PSE的預(yù)后等問(wèn)題顯得尤為重要。此外，未來(lái)研究的另一個(gè)重點(diǎn)是探討AEDs治療對(duì)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)及其康復(fù)的影響。這些臨床數(shù)據(jù)不僅為PSE防治的臨床決策提供參考意見(jiàn)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療資源的適當(dāng)分配亦具有重要的參考價(jià)值。