癲癇是由多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元異常放電，引起機(jī)體運動、感覺、意識、行為和自主神經(jīng)的不同程度障礙，其臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點。顳葉癲癇(TemporalLobeEpilepsy)是一種難治性部分癲癇，早期手術(shù)治療療效優(yōu)于抗癲癇藥物(AEDs)治療，手術(shù)治愈率為60%~80%，有效率高達(dá)85%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展及顱內(nèi)電極腦電圖檢測的廣泛臨床應(yīng)用，顳葉癲癇的致癇灶定位更加精確，外科手術(shù)療效得到廣泛的認(rèn)可?，F(xiàn)就顳葉癲癇的外科治療適應(yīng)證、術(shù)前評估及手術(shù)方式綜述如下

　　一、顳葉癲癇的外科治療適應(yīng)證

　　顳葉癲癇的外科治療適應(yīng)證癲癇患者的外科治療必須有明確適應(yīng)證，只有把握了適應(yīng)證才能獲得預(yù)期的療效。國外學(xué)者認(rèn)為經(jīng)兩種或兩種以上不同的AEDs治療，患者無滿意療效，癲癇發(fā)作仍然不能緩解稱為難治性癲癇。難治性癲癇患者經(jīng)聯(lián)合抗癲癇藥物治療，癲癇發(fā)作形式、頻率未得到明顯緩解，影響患者生活質(zhì)量或威脅患者生命安全，均可考慮外科治療。

　　國內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為，對于難治性顳葉癲癇，外科手術(shù)治療適應(yīng)證為：腦電圖證實癲癇灶位于一側(cè)顳葉或相關(guān)影像學(xué)檢查提示一側(cè)顳葉有癲癇病灶；一側(cè)側(cè)腦室下角擴(kuò)大或變形提示有癲癇灶病變；雙側(cè)顳葉都有癲癇灶波，經(jīng)異戊巴比妥鈉頸動脈注視試驗排除鏡面病灶而確定原始癲癇病灶側(cè)；以往建議手術(shù)治療患者年齡在10~50歲，但Paolicch等認(rèn)為達(dá)到以上手術(shù)指征的患者無論年齡都應(yīng)考慮手術(shù)治療。合并進(jìn)行性嚴(yán)重內(nèi)科或精神疾病，嚴(yán)重行為障礙等為相對禁忌證。有文獻(xiàn)認(rèn)為，單側(cè)記憶損害的患者禁止行對側(cè)顳葉切除術(shù)。

　　二、手術(shù)前評估

　　立體腦電圖(SEEG)EEG作為癲癇患者的一項常規(guī)檢查，有其獨特的優(yōu)勢與實用性。相對于短程頭皮EEG，視頻腦電圖(VEEG)能持續(xù)記錄發(fā)作間期、發(fā)作期腦電圖及患者發(fā)作表現(xiàn)，但仍有30%~50%癲癇放電灶不能很好地定位。SEEG通過大腦皮層，腦深部多根電極的植入，能夠在多個區(qū)域甚至雙側(cè)大腦半球進(jìn)行監(jiān)測，對致癇灶作三維立體的定位，相對于硬膜下電極提供的信息更多。最新關(guān)于SEEG安全性及并發(fā)癥的薈萃研究表明，最常見的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率1.0%，顱內(nèi)感染發(fā)生率0.8%，精神癥狀、偏癱等并發(fā)癥較少見，并發(fā)癥總的發(fā)生率比其他侵入性監(jiān)測手段更低，可能受益于影像導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展。

　　顱內(nèi)皮層腦電圖(ECoG)ECoG對于大腦皮層功能區(qū)定位明確，術(shù)中對手術(shù)區(qū)域及其周邊大腦皮層進(jìn)行監(jiān)測與刺激，在腦組織切除前后監(jiān)測皮層異常放電情況，具有術(shù)中指導(dǎo)切除范圍，更好地保護(hù)功能的優(yōu)勢。有報道ECoG主要缺點是術(shù)中很少捕捉到自然癲癇發(fā)作，可能與麻醉藥物的影響有關(guān)。通過癲癇病灶切除術(shù)中觀察研究，麻醉藥物對ECoG的影響存在劑量依賴性，如右美托咪定靜脈給藥控制在0.2~0.5μg/(kg·h)，對ECoG監(jiān)測結(jié)果影響較小。

　　磁共振(MRI)顳葉癲癇約60%病理改變表現(xiàn)為海馬硬化，MRI掃描可直觀的得出診斷。通過海馬體積測量、海馬弛豫時間測量等量化指標(biāo)可以提高M(jìn)RI診斷的敏感性和特異性。高磁場MRI可以鑒別癲癇來源于腫瘤、血管畸形和發(fā)育異常，有助于明確癲癇病因。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)根據(jù)水分子擴(kuò)散的變化，從分子水平發(fā)現(xiàn)海馬硬化的病理改變；磁共振彌散張量成像(DTI)在DWI基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，在三維空間上反映水分子擴(kuò)散方向、程度，可以精確顯示腦白質(zhì)的細(xì)微改變。

　　磁共振波譜分析(MRS)MRS常用1H質(zhì)譜分析，通過局部代謝物濃度的測定可以發(fā)現(xiàn)MRI不明顯的海馬萎縮、硬化。神經(jīng)生物化學(xué)研究證實，N-乙酰天冬氨酸(NAA)為神經(jīng)元代謝產(chǎn)物，肌酸(Cr)、膽堿(Cho)主要存在于膠質(zhì)細(xì)胞。顳葉癲癇患者由于海馬硬化致神經(jīng)元數(shù)量減少，膠質(zhì)細(xì)胞增生而表現(xiàn)為NAA下降，Cr、Cho增高。NAA/(Cr+Cho)反映海馬硬化情況，該比值低于正常低值0.05則高度提示海馬硬化。同時海馬區(qū)以外的其他腦組織或全腦的NAA/(Cr+Cho)降低，則提示癲癇造成的彌漫性腦損傷。Willmann等通過Meta分析研究顳葉癲癇MRS對于患者手術(shù)療效及預(yù)后評估，結(jié)果提示單側(cè)MRS異常預(yù)后優(yōu)于雙側(cè)。但MRS對于預(yù)后評估還需要進(jìn)一步研究證實其有效性。

　　核醫(yī)學(xué)檢查目前用于顳葉癲癇的致癇灶定位技術(shù)主要有PET和PET/CT。Pustina等臨床研究認(rèn)為PET/CT對于顳葉癲癇病灶的靈敏度為71.4%~88.2%，而其他部位的靈敏度則相對較低。癲癇患者通過發(fā)作間期18F-FDGPET顯示的低代謝區(qū)域，可作為癲癇灶的初步定位。但有研究提示18F-FDGPET顯像定位的致癇灶大于術(shù)后病理證實的病灶區(qū)域，故需結(jié)合EEG、MRI等檢查綜合術(shù)前評估，從而避免過度的腦組織切除。

　　三、手術(shù)方式

　　標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)(StandardATL)20世紀(jì)60年代MurrayFalconer最先介紹了標(biāo)準(zhǔn)的ATL，要求切除顳葉外側(cè)皮質(zhì)及部分顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。ATL作為目前唯一隨機(jī)對照臨床試驗支持的癲癇切除術(shù)，臨床應(yīng)用最廣泛，效果確切，復(fù)發(fā)率較低。顳葉外側(cè)大腦皮質(zhì)安全有效的切除范圍建議：優(yōu)勢半球切除至顳極后4.5cm，避免語言功能區(qū)的損害；非優(yōu)勢半球切除至顳極后5.5cm。有文獻(xiàn)建議在行顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除時應(yīng)盡量保證包繞重要結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜完整，從而避免損傷同時術(shù)中暴露與保護(hù)好Labbe’s靜脈可以很好地限制后路切除范圍。Yang等報道的小孔癲癇手術(shù)在ATL基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，取顳骨鱗部2.5cm的小骨窗開顱，通過顳角定位識別顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)并選擇性切除，具有手術(shù)時間短，并發(fā)癥少及較高的治愈率，同時手術(shù)操作更加容易。選擇性切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，可以不同程度的保護(hù)顳葉皮質(zhì)和顳動脈干，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險稍大于ATL，能否改善患者術(shù)后神經(jīng)心理還需進(jìn)一步研究證實。

　　該術(shù)式主要優(yōu)點：ATL作為經(jīng)典的癲癇治療手術(shù)，技術(shù)較為成熟，術(shù)后早期癲癇控制率高，對認(rèn)知功能影響較小，同時改善非優(yōu)勢側(cè)患者記憶功能；缺點是顳葉切除范圍相對較大，優(yōu)勢側(cè)患者術(shù)后記憶功能明顯減退，影響較選擇性海馬杏仁核切除術(shù)(SAH)大。

　　SAH該術(shù)式作為顳葉癲癇外科治療的主要手術(shù)方式之一，在臨床應(yīng)用較多。SAH手術(shù)入路文獻(xiàn)描述較多，臨床應(yīng)用最多的有經(jīng)皮層入路、經(jīng)側(cè)裂入路及經(jīng)顳下入路3種。(1)經(jīng)皮層入路：該手術(shù)入路通過平行顳中回長軸的2cm皮質(zhì)切口，進(jìn)入患側(cè)側(cè)腦室，選擇性切除杏仁核和3cm的海馬組織。該入路優(yōu)點是開顱創(chuàng)傷相對較小和較少的并發(fā)癥，但缺點是需要切開顳葉皮質(zhì)及深部白質(zhì)纖維束。(2)經(jīng)顳下入路：該入路直接切開海馬旁回進(jìn)入側(cè)腦室顳角，不需要切除顴弓，磨除部分顳骨巖部后抬起顳葉就能清晰暴露杏仁核及海馬。該手術(shù)入路優(yōu)點是不需要切除顳葉外側(cè)新皮質(zhì)和白質(zhì)，更好保留了皮質(zhì)功能的完好，但該手術(shù)入路要求視野不充分，操作空間小，過度牽拉顳葉有損傷Labbe’s靜脈的風(fēng)險。(3)經(jīng)側(cè)裂入路：該手術(shù)入路通過外側(cè)裂通道，充分暴露，選擇性切除杏仁核、海馬及海馬旁回，達(dá)到海馬完全切除的目的。缺點是開顱創(chuàng)面相對較大，解剖側(cè)裂池有損傷相應(yīng)血管的風(fēng)險。有隨機(jī)對照研究比較了經(jīng)外側(cè)顳入路與經(jīng)皮層入路行SAH術(shù)后對皮層血流的影響，研究結(jié)果首次提供證據(jù)表明經(jīng)皮層入路術(shù)后周圍大腦皮層氧飽和度低于經(jīng)側(cè)顳入路，經(jīng)皮層入路對周圍大腦皮層微循環(huán)負(fù)面影響更大。多個臨床對比研究結(jié)果都提示，前顳葉切除術(shù)與選擇性海

　　馬杏仁核切除術(shù)對于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、認(rèn)知功能及癲癇發(fā)作控制效果進(jìn)行分析，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kuang等通過Meta分析也得出相同的結(jié)論，隨訪一年患者術(shù)后癲癇控制率，語言、記憶功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　該術(shù)式主要優(yōu)點：SAH開顱切口及骨窗較小，對顳葉外層皮層損傷較小，對于患者認(rèn)知、記憶功能影響較小，但與ATL療效的比較仍需隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步研究；缺點是手術(shù)方法更為復(fù)雜，對手術(shù)者顯微操作技術(shù)要求更高，不易掌握。

　　雙側(cè)顳葉癲癇的手術(shù)治療單側(cè)顳葉癲癇手術(shù)治療效果早已得到廣泛的認(rèn)可，但雙側(cè)顳葉癲癇由于術(shù)后癲癇緩解率較低，嚴(yán)重的記憶功能損害等并發(fā)癥，長期以來認(rèn)為其不適合手術(shù)治療。SAH適用于單側(cè)顳葉癲癇主側(cè)，對于雙側(cè)患者，多采用多處皮層熱灼術(shù)(BCFC)治療顳葉外側(cè)癲癇；顱內(nèi)深部電刺激(DBS)治療單側(cè)顳葉癲癇，國外文獻(xiàn)通過病例隨訪報告了其較高的緩解率，術(shù)后癲癇發(fā)作減少80%~90%，同時無神經(jīng)心理功能損害。但該手術(shù)方式尚處于探索階段，缺乏大宗病例報道，總體療效可靠性較低；顱內(nèi)電刺激與手術(shù)切除結(jié)合治療單側(cè)顳葉癲癇：通過雙側(cè)顳葉植入反應(yīng)性神經(jīng)刺激系統(tǒng)(ResponsiveBrainStimulatorSystem)，持續(xù)監(jiān)測和記憶腦電活動。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對主要致癇灶行手術(shù)切除，對于殘余或?qū)?cè)的癲癇發(fā)作活動行電刺激治療。

　　四、小結(jié)

　　綜上所述，外科手術(shù)治療顳葉癲癇安全、有效，已廣泛應(yīng)用于臨床；嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、綜合術(shù)前致癇灶定位和術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵；術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測定位致癇灶作為癲癇灶切除的最直接定位，指導(dǎo)意義較大，需進(jìn)一步提高其精確性，避免過度切除致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。目前關(guān)于顳葉癲癇外科治療效果評價多為小樣本、短期隨訪報告，需更多的大樣本長期隨訪病例，完善長期手術(shù)療效的風(fēng)險-收益評估。同時癲癇患者的其他癥狀及共患疾病如患者術(shù)后心理行為異常及社會心理問題的改善情況，也應(yīng)納入收益評估。