卒中后在老年人群中是導致癲癇發(fā)作的最常見病因[1]。文獻報道卒中后癲癇的發(fā)生率約3%~30%[2]。卒中后癲癇帶來的疾病負擔是巨大的，研究發(fā)現(xiàn)卒中后癲癇發(fā)作預示著較差的臨床結(jié)局；增加了患者在卒中急性期院內(nèi)的殘疾率和死亡率，不同程度影響著患者的預后[3-5]。長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，即使在卒中后生存下來的患者中，癲癇發(fā)作同樣可能加重患者的神經(jīng)功能惡化，導致肢體殘疾，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[6]。

　　目前，對于卒中后癲癇的原始研究相對缺乏，多數(shù)研究主要針對卒中后癲癇使用抗癲癇藥物(AEDs)治療療效進行了報道[7-11]，僅少數(shù)研究探討了影響卒中后癲癇復發(fā)的預測因素[12]。我們通過對華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性卒中后伴癲癇發(fā)作的患者進行回顧性調(diào)查研究，擬分析卒中后癲癇再發(fā)的影響因素，為臨床治療與干預提供更多研究證據(jù)。

　　1資料與方法

　　1.1研究對象

　　研究對象來自2010年1月-2016年4月在四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性卒中患者，所有患者在住院期間或臨床隨訪中按照國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)的癲癇分類和診斷標準確診為卒中后癲癇發(fā)作。試驗獲得入選患者的書面或口頭知情同意，本研究獲得四川大學倫理委員會批準。

　　研究納入標準：①急性缺血性卒中或既往缺血性卒中病史；②住院期間或臨床隨訪中出現(xiàn)至少1次以上癲癇發(fā)作；③卒中發(fā)病前無癲癇發(fā)作病史。排除標準：①有其他可以導致癲癇發(fā)作的病因，如腦出血、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、靜脈竇血栓、既往嚴重頭部外傷史等；②卒中后接受外科手術(shù)治療患者；③住院、隨訪期間死亡或失訪者。

　　癲癇分類標準：參照ILAE癲癇發(fā)作分為：①部分發(fā)作；②全面強直陣攣發(fā)作；③未能分類的發(fā)作。

　　1.2研究方法

　　1.2.1患者的資料收集

　　由臨床醫(yī)生詢問患者本人和(或)監(jiān)護人并記錄。采集的信息包括：①基本資料：年齡、性別、卒中嚴重程度(NIHStrokeScale,NIHSS評分)、卒中病因分型(Trialoforg10172inacutestroketreatment,TOAST)、卒中危險因素、出血轉(zhuǎn)化、改良Rankin量表(modifiedRankinScale，mRS)等；②癲癇相關(guān)資料：卒中至癲癇發(fā)作的時間、已發(fā)作次數(shù)、發(fā)作類型、腦梗死病灶位置[頭部核磁共振成像(MRI)或計算機斷層掃描(CT)]，以及AEDs使用情況等。

　　1.2.2結(jié)局指標的判定

　　癲癇再發(fā)的定義指是從基線(首次隨訪時間)開始到最后一次隨訪時間期間，癲癇再次發(fā)作至少1次以上。卒中復發(fā)的定義是任何類型(缺血性/出血性)卒中的復發(fā)并由頭部CT或MRI予以證實。

　　1.3統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)型數(shù)據(jù)以均數(shù)&plusmn;標準差或中位數(shù)(四分位數(shù)，IQR)表示，分類數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比表示。連續(xù)型數(shù)據(jù)組間比較，正態(tài)分布資料采用兩組獨立樣本t檢驗或單因素方差分析進行分析；分類數(shù)據(jù)組間比較采用χ2檢驗。將可能與癲癇再發(fā)有關(guān)的變量以及單因素分析中的變量(P<0.2)納入Logistic多因素回歸模型進行分析，篩選與預后有關(guān)的影響因素，以P值<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

　　2結(jié)果

　　2.1患者一般資料

　　此研究共納入105例卒中后癲癇發(fā)作患者(59.0%男性)，中位(IQR)年齡72(60~78)歲，其中癲癇再發(fā)患者31例(29.5%)。在大多數(shù)患者中，56例(53.3%)表現(xiàn)為輕度卒中(NIHSS<7分)，46例(43.8%)表現(xiàn)為中度卒中(NIHSS7~25分)。卒中的病因?qū)W分型(TOAST)以大動脈粥樣硬化(34.3%)和心源性卒中(23.8%)為主。77例(73.3%)患者在隨訪時僅遺留輕度殘疾癥狀(mRS0~2分),28例(26.7%)患者表現(xiàn)為中度至重度殘疾癥狀(mRS3~5分)?；颊叩娜丝诮y(tǒng)計學特征見表1。

　　2.2卒中后癲癇患者的特征

　　所調(diào)查的105例卒中后癲癇患者，卒中發(fā)病至癲癇發(fā)作時間(IQR)為180(91~397)d，首次隨訪時已經(jīng)發(fā)作癲癇次數(shù)(IQR)為2(1~2)次。癲癇發(fā)作類型中，54例(51.4%)患者表現(xiàn)為部分發(fā)作，43例(41.0%)表現(xiàn)為全面強直陣攣發(fā)作，9例(8.6%)患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。病灶位置以前循環(huán)供血區(qū)域腦梗死更為常見(74.3%)，見表2。有94例(89.5%)患者接受了AEDs治療(表3)。最常見使用藥物為左乙拉西坦單藥治療(22例，20.9%)和丙戊酸單藥治療(29例，27.6%)。23例(21.9%)患者使用了兩種及以上AEDs。

　　2.3卒中后癲癇再發(fā)影響因素分析

　　根據(jù)χ2檢驗或單因素方差分析結(jié)果，篩選存在臨床意義和可能影響癲癇再發(fā)相關(guān)因素(年齡、性別、隨訪時間、隨訪mRS評分、卒中復發(fā)、卒中至癲癇發(fā)作時間、癲癇已發(fā)作次數(shù)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、病灶位置、使用AEDs)納入多因素回歸模型篩選危險因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡<72歲[OR=3.03,95%CI(1.19,7.76),P=0.02],隨訪時遺留中重度殘疾[OR=3.01,95%CI(1.1,8.18),P=0.03],和使用兩種以上AEDs[OR=3.85,95%CI(1.3,11.18),P=0.01]是卒中后癲癇再發(fā)的獨立風險因素(表4)。

　　3討論

　　在老年癲癇患者當中，卒中是導致癲癇發(fā)作的主要病因。四川大學華西醫(yī)院癲癇中心對西南地區(qū)伴有癲癇發(fā)作的340例老年患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)[13]，絕大多數(shù)老年患者(86.8%)為晚發(fā)起病的癲癇發(fā)作，其最常見的病因是缺血性卒中。在本研究中，我們對缺血性卒中后伴有癲癇的患者進行了一項回顧性的分析，結(jié)果提示年齡、遺留殘疾程度、使用兩種以上AEDs可能是導致患者卒中后癲癇再發(fā)的影響因素。

　　有研究在使用加巴噴丁來治療卒中后癲癇時發(fā)現(xiàn)[7]，在平均隨訪30個月期間，有約18%患者再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，而出現(xiàn)復發(fā)的這些患者年齡更加年輕。Tanaka等[12]基于日本人群的一項研究同樣發(fā)現(xiàn)，年齡是影響卒中后癲癇復發(fā)的獨立危險因素之一。除此之外，一些研究認為年齡不僅影響癲癇發(fā)作的結(jié)局，并且可能影響癲癇發(fā)作的類型，該研究中發(fā)現(xiàn)和75~84歲老年人相比，65~74歲的老年人全面強直陣攣的發(fā)作類型更為常見[14]。以上研究與我們的結(jié)論一致，表明年齡較小患者容易再次發(fā)作卒中后癲癇，而年齡較大的患者容易獲得緩解，這可能是因為老年人生理和病理變化對藥效學和藥物代謝動力學的影響，通常對AEDs較敏感[13,15]。

　　我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)，mRS量表評分越高的患者，更容易再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作。mRS量表評分分數(shù)越高，表明患者卒中后遺留殘疾越重，出現(xiàn)癲癇發(fā)作可能將進一步加重患者的肢體活動障礙，兩者可能互為因果關(guān)系。最近一項研究[6]采用mRS量表對卒中后發(fā)生癇性發(fā)作患者神經(jīng)功能恢復情況進行評估，研究者對患者首次卒中后基線的mRS評分和發(fā)生首次癇性發(fā)作事件后的mRS評分進行比較后發(fā)現(xiàn)mRS評分增加，并且在這些出現(xiàn)卒中后癲癇發(fā)作的患者中，不僅短期內(nèi)神經(jīng)功能恢復差，長期隨訪殘疾率也更高。但是在Tanaka等[12]對卒中后癲癇復發(fā)影響因素的研究中，多因素模型并未發(fā)現(xiàn)出院時mRS評分對癲癇發(fā)作結(jié)局產(chǎn)生影響，這與我們研究不一致，其原因可能是因為評判mRS量表的時間點不一致，并且可能受到卒中復發(fā)后再次加重肢體殘疾的這一因素的影響。

　　對于卒中后癲癇使用何種AEDs來啟動治療，目前的研究證據(jù)并不充足[16]。我們的研究結(jié)果表明，對于卒中后癲癇發(fā)作的患者，使用兩種以上AEDs影響患者癲癇發(fā)作的結(jié)局，這些患者的癲癇發(fā)作更不容易得到控制，這間接表明卒中后癲癇發(fā)作在首次單藥治療時選擇合理、正確的AEDs是非常重要的。ILAE推薦拉莫三嗪和加巴噴丁作為老年人起始部分性發(fā)作的一線單藥治療藥物[17]，但對卒中后癲癇發(fā)作的治療尚無推薦。在針對卒中后癲癇治療的隨訪研究中，我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前研究報道的單藥治療有加巴噴丁、拉莫三嗪、卡馬西平、左乙拉西坦[7-11]。在我們研究中，發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦和丙戊酸是最常使用的兩種單藥治療的AEDs，在22例使用左乙拉西坦單藥治療者中，平均隨訪約2年，17例(77.3%)患者可達到癲癇無發(fā)作，這與其他文獻報道(左乙拉西坦單藥治療癲癇緩解率均80%以上)較為接近[9-11]。左乙拉西坦治療卒中后癲癇可能是安全有效的。

　　本研究有以下局限性。第一，本研究中僅納入了完成隨訪的患者，樣本量偏小，需要在今后進行前瞻性、大樣本研究予以驗證。第二，一些研究發(fā)現(xiàn)卒中后癲癇發(fā)作患者腦電圖(EEG)特點多以非特異性慢波改變?yōu)橹鱗18,19]，出現(xiàn)癲癇樣放電改變時可作為癲癇再發(fā)的預測因素[20]。但由于本研究是一個回顧性的研究設(shè)計，無法收集所有卒中后癲癇發(fā)作患者EEG檢查結(jié)果，需要更多探索性的研究。

　　本研究結(jié)果表明，在卒中后伴有癲癇發(fā)作的患者中，和癲癇再發(fā)相關(guān)的影響因素包括年齡、遺留殘疾嚴重程度，以及使用多種AEDs。因此，在臨床工作中，醫(yī)生不僅需要積極治療和預防原發(fā)疾病來減輕卒中后遺癥，還需要根據(jù)患者癲癇發(fā)作的類型合理正確選擇AEDs，才能共同預防癲癇復發(fā)。