癲癇患者經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，仍有1/3病人發(fā)作不能完全控制，對患者的認(rèn)知、記憶、生活質(zhì)量、社會心理及兒童的生長發(fā)育等造成影響。近些年，影像學(xué)、腦電圖、遺傳學(xué)等診斷技術(shù)的不斷提高，多種新型抗癲癇藥物問世，切除性手術(shù)的療效和安全性得到認(rèn)可，生酮飲食和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等抗癲癇措施應(yīng)用，使一些藥物難治性癲癇患者的預(yù)后得到了改善。2010年國際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)表了藥物難治性癲癇的定義，并建議此類患者需轉(zhuǎn)到具有一定經(jīng)驗(yàn)的癲癇專業(yè)機(jī)構(gòu)或癲癇專科醫(yī)師處進(jìn)一步檢查評估、確認(rèn)診斷。如診為藥物難治性癲癇，需根據(jù)病因、發(fā)作類型、綜合征等確定其處理原則，并將病人納入“評估-治療-隨訪-再評估-再治療-隨訪”的動態(tài)管理和治療中。

　　(一)定義

　　藥物難治性癲癇目前普遍采用國際抗癲癇聯(lián)盟2010年的定義：應(yīng)用正確選擇且能耐受的兩種抗癲癇藥物(單藥或聯(lián)合用藥)，仍未能達(dá)到持續(xù)無發(fā)作。

　　(二)藥物難治性癲癇的診斷

　　根據(jù)藥物難治性癲癇定義，診斷時首先強(qiáng)調(diào)“正規(guī)”應(yīng)用兩種抗癲癇藥物無效。正規(guī)應(yīng)用藥物是指選藥正確，并應(yīng)用足夠的劑量和足夠長的時間，如果某種藥物的應(yīng)用未按抗癲癇藥物選擇原則(見第四章第二節(jié))正確應(yīng)用或病人因?yàn)椴荒苣褪茉撍幬锔弊饔?，在未達(dá)到藥物有效治療濃度之前停用，此種藥物不能視為正規(guī)應(yīng)用。

　　診斷時強(qiáng)調(diào)正規(guī)“兩種”藥物仍有發(fā)作的癲癇可診為藥物難治性癲癇，是因?yàn)檠芯匡@示：未經(jīng)治療新診斷的癲癇病人使用第一種單藥治療后有47%能達(dá)到無發(fā)作，再使用第二種可有13%達(dá)到無發(fā)作，繼續(xù)第三種單藥治療時則僅有1%的患者可達(dá)到無發(fā)作。

　　在藥物治療過程中出現(xiàn)任何形式的發(fā)作(包括先兆)，或因睡眠剝奪、月經(jīng)、發(fā)熱等因素誘發(fā)的發(fā)作，均應(yīng)視為未能達(dá)到持續(xù)無發(fā)作。

　　在藥物治療后多長時間沒有發(fā)作，可以認(rèn)定該藥完全控制發(fā)作，尚存在爭議。一般認(rèn)為用該藥前最長發(fā)作間期時長的三倍時間，或12個月無發(fā)作(取時間更長的一項(xiàng)作為標(biāo)準(zhǔn))，就可認(rèn)為該藥治療后發(fā)作完全控制。

　　另外，診斷藥物難治性癲癇時還應(yīng)綜合考慮藥物副作用、發(fā)作對心理、生活和工作及兒童發(fā)育的影響等因素。

　　(三)藥物難治性癲癇的病因

　　成年人藥物難治性癲癇的病因主要是有腦結(jié)構(gòu)異常的癥狀性癲癇或隱原性癲癇(詳見第五章)。研究顯示：癥狀性癲癇或隱原性癲癇藥物治療控制不佳的比率為40%，而特發(fā)性癲癇只有26%。導(dǎo)致藥物難治性癲癇的腦結(jié)構(gòu)異常包括海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育不良、腦腫瘤、腦血管病、外傷性軟化灶等，(詳見癲癇外科治療和癲癇病因分類章節(jié))。隨著核磁共振等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的隱原性癲癇被發(fā)現(xiàn)存在局灶性的腦結(jié)構(gòu)異常。

　　兒童藥物難治性癲癇的病因較為復(fù)雜，易發(fā)展為藥物難治性癲癇的綜合征。有些嬰幼兒或兒童期的癲癇綜合征是由特定病因引起的，如大田原綜合征(Ohtahara綜合征)由先天發(fā)育畸形引起，早發(fā)肌陣攣性腦病是先天代謝異常引起。而有些綜合征可繼發(fā)于多種病因，如嬰兒痙攣和LGS可能由染色體異常，代謝異常，結(jié)構(gòu)異常，缺氧性腦病，腦炎，腦膜炎等引起。

　　藥物難治性癲癇病因的確定，有利于進(jìn)一步有針對性的實(shí)施治療。

　　(四)藥物難治性癲癇的早期識別

　　根據(jù)引起藥物難治性癲癇的病因和綜合征的不同，癲癇患者被診為藥物難治性的癲癇的時間是不等的：有些病人很早期就可以診斷(如LGS，等)，有些因發(fā)作少需要確認(rèn)藥物有效的時間較長，要觀察隨診很長時間才能診斷為藥物難治性癲癇。早期識別藥物難治性癲癇，對病人及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的宣教和準(zhǔn)備(詳見第十二章)，有利于醫(yī)生和家屬共同商討，制定長期治療隨訪計(jì)劃，動態(tài)評估病情和盡早了解和考慮除藥物治療外的多種治療方法，改善患者的預(yù)后。如診為顳葉癲癇(尤其是伴有海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇)患者采用手術(shù)治療獲得發(fā)作完全緩解的幾率明顯高于長期服用藥物治療的患者，屬于手術(shù)效果好的可預(yù)知的藥物難治性癲癇，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

　　早期識別藥物難治性癲癇應(yīng)從兩方面考慮：

　　(1)易發(fā)展為難治性癲癇的綜合征的早期識別.臨床上有些癲癇患者從診斷一開始就很有可能是難治性癲癇，而不是隨病情演變發(fā)展而來。這種難治性癲癇主要包括一些特殊類型的癲癇綜合征：常見的有大田原綜合征(早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病)、嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastaut綜合征、Rasmussen綜合征、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇、下丘腦錯構(gòu)瘤發(fā)笑發(fā)作等。

　　(2)易發(fā)展為藥物難治性癲癇危險因素的早期識別。易于成為難治性癲癇的危險因素包括:(1)初始抗癲癇藥物治療效果差(2)年齡依賴性癲癇性腦病;(2)在癲癇診斷和治療前存在頻繁發(fā)作;(3)出現(xiàn)過癲癇持續(xù)狀態(tài);(4)長期活動性癲癇發(fā)作;(5)海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育異常、腫瘤、外傷性軟化灶、雙重病理等明確的病因。