癲癇是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，近1/3的患者抗癲癇藥物(AEDs)治療無效，最終發(fā)展成為藥物難治性癲癇，需考慮進行手術治療。全面綜合的多學科的術前評估是癲癇手術成功的必要前提。癲癇術前評估巾最重要的輔助檢查是腦電圖(electroencephalography，EEG），尤其是長程視頻腦電圖監(jiān)測(long-termvideo—EEGmonitoring，LTM）。

　　國際抗癲癇聯(lián)盟（theInternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE)、美國癲癇中心協(xié)會和美國臨床神經(jīng)電生理學會對LTM中心的監(jiān)測設施、專業(yè)人員配備和監(jiān)測的安全性（尤其是癲癇術前評估中減停AEDs）均給出指導性的意見，但是涉及術前評估LTM成功的標準，監(jiān)測所需要的時間，如何減停AEDs以及可能伴隨的不良事件并沒有給出具體的答案。本文現(xiàn)圍繞非侵入性LTM在成人藥物難治性癲癇術前評估中的應用進展綜述如下。

　　一、癲癇術前評估中LTM成功的標準

　　術前評估中需要記錄多少次癇性發(fā)作才是成功的LTM，至今沒有一個統(tǒng)一的標準。多數(shù)癲癇中心的經(jīng)驗是術前評估LTM至少記錄3次癇性發(fā)作，或者記錄到更多的發(fā)作，直到可以獲得肯定的結論。Yen等對顳葉癲癇術前評估的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的LTM直到記錄到足夠次數(shù)的癇性發(fā)作，得到肯定的結論，平均每位患者需記錄到4.8次的復雜部分性發(fā)作。一項國際多中心的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使對于典型的顳葉內(nèi)側癲癇，多數(shù)癲癇中心也建議LTM至少應記錄3～5次臨床發(fā)作。

　　因為多灶性癲癇是手術的相對禁忌，術前評估應盡可能明確患者是否有多灶性癲癇。在一項小樣本的研究中，18例顳葉癲癇發(fā)作問期和發(fā)作期的EEG定位不一致情況下，至少記錄4次發(fā)作才可以明確獨立的雙側顳葉癲癇。Struck等嘗試應用高級的數(shù)學模型來推斷LTM究競需要記錄多少次發(fā)作才能診斷多灶性癲癇，結果是對于沒有多灶性癲癇危險因素的患者，即EEG間期無多部位的癇樣放電和神經(jīng)影像無多個致癇灶，至少需記錄3次發(fā)作；對于有上述危險因素的患者至少記錄5次甚至7—9次才可以有效地識別多灶性的癲癇。這項研究有助于術前評估中判斷不同的患者所需記錄癇性發(fā)作的次數(shù)以及是否適合手術治療。

　　可見，術前評估巾LTM盡可能多的記錄患者的臨床發(fā)作有助于獲得最終的診斷和結論。但正如癲癇術前評估的策略巾所闡述的那樣，少數(shù)患者無需記錄到癇性發(fā)作，僅依據(jù)發(fā)作間期腦電圖、癥狀和影像學檢查，如解剖一電生理一臨床

　　符合，即可以直接手術治療。如Henning發(fā)現(xiàn)60例術前評估的癲癇患者中有2例雖然僅僅各記錄到1次臨床發(fā)作，也認為LTM是成功的。所以，目前被廣泛接受的是癲癇術前評估中LTM應記錄3次以上的癇性發(fā)作，但應遵循個體化的原則，尤其對于可能存在多灶性癲癇的患者，在條件允許下盡可能多的記錄患者的臨床發(fā)作。對癲癇患者術后的療效的長期隨訪有助于判斷術前評估(包括LTM)是否有效和成功。

　　二、術前評估巾LTM需要的監(jiān)測時程

　　LTM的適應證包括癲癇的鑒別診斷、癲癇發(fā)作的分類和癲癇術前評估。LTM的缺陷在于限制患者的日?；顒?、影響患者的隱私、增加患者的經(jīng)濟負擔，而且LTM占用大量的醫(yī)療資源，故合理地利用LTM很重要。而癲癇術前評估中LTM為記錄到發(fā)作期視頻腦電圖，需要較長時間的監(jiān)測。因為成功的術前評估LTM尚無統(tǒng)一的標準，目前一致認為術前評估中LTM應該盡可能多的記錄患者的慣常發(fā)作，但是需要監(jiān)測多長時間仍然沒有相關的共識。

　　首先我們先關注針對術前評估的相關LTM研究。Swick等比較難治性顳葉癲癇患者(20例)和非顳葉癲癇患者（16例）的LTM結果，顳葉癲癇患者平均需要監(jiān)測7.4d，而非顳葉癲癇患者平均需要5.6d，2組人均記錄到5,5和10.4次臨床發(fā)作。另外一項顳葉癲癇患者(89例)的術前評估研究中，成功的LTM平均需要6.4d，患者人均記錄到4.8次復雜部分性發(fā)作。Zhou等研究卡馬西平(20例)和丙戊酸(17例)單藥治療的難治性癲癇患者的術前評估，LTM時間包括3d基線水平的監(jiān)測，然后3d內(nèi)快速停藥，停藥后再繼續(xù)監(jiān)測3d，連續(xù)監(jiān)測9d，卡馬兩平組共記錄到人均9.4次發(fā)作，丙戊酸組共記錄到人均3.4次發(fā)作。Andersen等對36例患者的42次術前評估LTM進行分析，多數(shù)患者先住院3～7d逐漸減停AEDs，然后開始LTM，監(jiān)測2-5d，減停藥后記錄到患者人均每日2.65次癇性發(fā)作。Henning等對60例難治性癲癇術前評估進行分析，預先3d在普通病房進行較慢速度的減少AEDs用藥，然后在LTM中心監(jiān)測不超過3d，LTM結束后再過渡到普通病房，短期觀察后出院；結果有43％的患者記錄到3次以上的臨床發(fā)作，達到評估的目的。Guld等在79例術前評估中LTM平均記錄4.3d，人均記錄到5.3次癇性發(fā)作。上述研究表明成功有效的癲癇術前評估LTM記錄時間大約需3-7d。

　　更多的LTM研究不僅限于癲癇術前評估，還包括診斷性的監(jiān)測。通常術前評估的LTM的監(jiān)測時間要比診斷性LTM的長。在Friedman和Hirsch的研究中，術前評估的患者比例為25％。所有患者平均監(jiān)測時間為5d，35％的患者需要監(jiān)測3d以上，7％的患者監(jiān)測時間超過1周。另外一項221例患者的研究中。LTM術前評估的比例是56％，這一組患者監(jiān)測平均需要3.5d。Noe和Drazkowski在研究中納入149例患者（60％為術前評估的患者，LTM時間為2～18d，平均5.7d。Rizvi等在一項前瞻性的研究中納入158例患者(術前評估的患者比例不詳)，平均LTM時間為4.53d?？梢娦g前評估患者的比例越高，平均LTM記錄的時間越長。最新的一項研究試圖闡述LTM多長時間是足夠的，該研究納入596例患者，其中術前評估的患者占55.9％，最長臨測時間不超過14d：監(jiān)測成功被定義為記錄到患者所有形式的慣常發(fā)作，發(fā)現(xiàn)延長LTM記錄時間（超過4～5d)顯著增加心因性非癲癇性發(fā)作患者LTM不成功的比率。而這一現(xiàn)象未發(fā)生在術前評估的患者中；所以作者推斷與心因性非癲癇發(fā)作比較，相對延長監(jiān)測時間對術前評估的患者更有價值。

　　2項國際多巾心的問卷調(diào)查也關注了LTM所需的監(jiān)測時間、在對42個癲癇中心的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，LTM的時間差別較大，因為癲癇發(fā)作的不可預見性，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周不等，如果要記錄3～5次典型的發(fā)作，通常需要1～10d(多數(shù)為4～5d

　　的LTM。新近的調(diào)查顯示：癲癇術前評估LTM平均監(jiān)測時間為9d。但是并非連續(xù)的記錄，其中41％的時間無腦電圖記錄，主要原因是監(jiān)測前住院減停AEDs，監(jiān)測結束后重新服用AEDs需留院觀察，或夜晚、周末時缺少專業(yè)人員。

　　綜上所述，癲癇術前評估巾LTM可能至少需要連續(xù)記錄4～5d，甚至延長至1～2周。理論上，LTM的時間是不可限定的，但從經(jīng)濟學的角度考慮是不現(xiàn)實的。所以在安全、有效監(jiān)測的前提下，盡可能地減少監(jiān)測的時間，提高LTM的效率是癲癇?？漆t(yī)師必須要考慮的。

　　三、癲癇術前評估中減停AEDs對LTM的影響

　　癲癇術前評估中為了減少LTM的時間，減停AEDs是最常用且最有效的策略。但是如何在術前評估時減停AEDs，同樣無具體的指南。目前專注于術前評估巾減停AEDs的研究較少，具體的方法存在明顯的區(qū)別，評價有效性和安全性的方法也不同。

　　減停AEDs的方法

　　比較一致的觀點是減停AEDs應個體化，需要考慮以下因素：患者癲癇發(fā)作頻率，是否有全面強直陣攣發(fā)作(generalizedtonicclonicseizure，GTCS)或癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)病史，正在服用的AEDs的種類。

　　對于AEDs單藥治療的患者，Swick等的方案是如果監(jiān)測24h后無癲癇發(fā)作，AEDs劑量減半；如果24h內(nèi)仍無發(fā)作，冉減少初始劑量的1／4；24h內(nèi)再無發(fā)作，那么停用該藥。Zhou等報道3d內(nèi)快速停用（日均減量1/3）單藥治療的

　　卡馬西平和丙戊酸，停藥前后各住院監(jiān)測3d。另外一項研究中，對于單藥治療的患者，如果每周發(fā)作超過2次，監(jiān)測期間AEDs劑量減半；如果發(fā)作少于每周2次，那么監(jiān)測前1d停用該AEDs。對于多種AEDs治療的患者，Swick等采用與單藥減藥類似的方案減停，即先減量50％，然后每24小時依次減量25％，但是不停用巴比妥類和苯二氮卓類AEDs。Hui等逐一停用AEDs。監(jiān)測至3d結束時無癇性發(fā)作則停用全部的AEDs。但是如果患者既往有SE發(fā)作史，那么停藥應該相對較慢。

　　某些研究對于單藥和多藥治療的患者采用相同的停藥策略。一項快速停藥的前瞻性研究中，多數(shù)病例(41/50，82％)在LTM的24h內(nèi)停用全部AEDs：8例患者因為既往有SE發(fā)作史或正在服用苯巴比妥。采取緩慢減藥的方法（日均減量

　　25％，且苯巴比妥并不完全停藥)。Andersen等研究在LTM前住院3～7d，每日AEDs減量30％～50％，然后監(jiān)測2～5d。Henning等研究AEDs平均每日減少劑量12％，探討緩慢逐漸減藥在術前評估中的有效性。在世界范圍內(nèi)的37個癲癇中心的問卷調(diào)查中，對于減停藥的速度。82％的受訪者傾向于逐漸減停藥，其余12％和6％分別選擇直接停藥和不確定；如果沒有特定的停藥禁忌，每日減量33％～50％，如果有多種AEDs，應逐一停藥。Rose等回顧分析5個癲癇中心的514例LTM患者，對于如何減停AEDs，僅1個中心有具體的減停藥方案，另外4個癲癇中心停藥僅憑個人經(jīng)驗。Rizvi等前瞻性地采用睡眠剝奪和快速停藥的方法進行LTM，評價LTM的有效性和安全性：入院時所有藥物劑量減半，24h后全部停用；如患者既往有SE病史，且服用苯巴比妥大劑量的苯二氮卓類藥物，先減量1/4，逐漸停用：記錄前2個晚上完全的睡眠剝奪；最終全部158例患者中107例患者記錄到慣常的人均9.1次癇性發(fā)作，其中52例(48.6％)接受癲癇手術治療：36例患者發(fā)作提示為心因性非癇性發(fā)作，15例患者未記錄到發(fā)作。Guld等比較第1個24h快速(≥50％和緩慢(<50％)減藥，LTM期間全部和部分停藥時LTM的有效性和安全性：79例患者中51％患者快速停藥，58％患者全部停藥。全部停藥的患者監(jiān)測期間需要藥物干預的比例是部分停藥患者的3倍，發(fā)生繼發(fā)性GTCS的風險是部分停藥患者的2倍：第1個24h快速和緩慢減藥的安全性2組間無差異。該研究的結論提示快速停藥是安全的。完全停藥則增加繼發(fā)性GTCS的風險。也有相關的研究岡為側重點不同，未描述術前評估LTM時如何減AEDs。

　　總之，對于有SE發(fā)作史的癲癇患者應該避免快速減藥，服用巴比妥和苯二氮卓類的患者同樣避免快速減藥和完全停藥，以減少伴隨的不良事件的發(fā)生。因為缺少病例對照研究，關于癲癇LTM中心減停AEDs的風險險和獲益，Ryvlin等認為目前很難提供指南性的建議。

　　LTM時減停AEDs的安全性

　　癲癇患者LTM時減停AEDs的安全性不容忽視，如癲癇叢集性發(fā)作、GTCS、SE和其他少見不良事件發(fā)生：

　　癲癇叢集性發(fā)作:多定義為4h或24h內(nèi)癇性發(fā)作3次以上。在Haut等研究中61.5％患者發(fā)生叢集性發(fā)作，所有患者中54％采用了快速停藥的方法，結果提示AEDs停藥的速度與叢集性發(fā)作并無相關性。Rose等對5個LTM監(jiān)測中心169例癲癇患者進行分析（上述患者至少記錄到1次復雜部分性發(fā)作或繼發(fā)性GTCS），30例（17.8%）發(fā)生4h內(nèi)的叢集性發(fā)作，82例(48.5％)發(fā)生24h內(nèi)的叢集性發(fā)作。Noe和Drazkowski在一項研究巾納入149例患者，35例(23％)患者監(jiān)測期間發(fā)生叢集性發(fā)作。Rizvi等的研究中60％的患者發(fā)生叢集性發(fā)作，予以勞拉西泮干預。Guld等研究中叢集性發(fā)作的患者有25例(31.6％)。Hnning等在60例術前評估的患者予以AEDs緩慢減量行LTM，仍然有41％患者中LTM記錄中存在叢集性發(fā)作?？梢娫贚TM中減停AEDs時癲癇叢集性發(fā)作常見，但是其和減停藥的速度可能并不顯著相關。

　　GTCS:在幾項專注于難治性癲癇和術前評估的研究中，減停AEDs行LTM監(jiān)測時GTCS較為常見，但是新發(fā)生的比率比較小。Swick等發(fā)現(xiàn)住院期間的繼發(fā)性GTCS僅

　　與既往GTCS發(fā)作史顯著相關，與減藥與否、減藥速度和何種藥物均無關。Yen等Bll研究巾51例(57.3％)患者發(fā)生GTCS。但是僅8例為新發(fā)或過去2年內(nèi)無GTCS發(fā)作。Noe和Drazkowski在149例患者中觀察到36例(24.1％)患者出現(xiàn)GTCS，但僅1例是LTM監(jiān)測期間新發(fā)的。Henning等研究中18例f30％)患者發(fā)生GTCS，但僅2例為新發(fā)生的GTCS。某些AEDs停藥后可能致GTCS發(fā)生率更高，比如卡馬西平停藥后比丙戊酸停藥后更易出現(xiàn)GTCS，且癥狀更嚴重、持續(xù)時間更長。Guld等研究中31例(38.3％)患者發(fā)生GTCS，但該研究未說明新發(fā)生的GTCS的比例。

　　SE:Rose等研究中記錄到有發(fā)作的169例患者中僅5例發(fā)生SE，Noe和Drazkowskit研究中149例患者中僅1例發(fā)生SE。另外一項小樣本的癲癇術前評估研究中，36例患者中2例患者發(fā)生非驚厥性SE，但經(jīng)AEDs治療后很快緩解，并繼續(xù)LTM。Guld研究中癇性發(fā)作超過5minn即被定義為SE。所以有79例患者中7例(8.9％)發(fā)生SE，這一比例較其他研究高。另外3項術前評估的LTM研究中無SE報道。

　　損傷：癲癇發(fā)作伴隨的損傷較為常見，多數(shù)為輕微的損傷。即使在24h內(nèi)快速停AEDs的LTM研究中，也僅出現(xiàn)背痛和局部皮膚感染等輕微的不良事件。嚴重的如合并骨折則鮮有報道。Noe和Drazkowski在記錄到的70次GTCS發(fā)作中，發(fā)現(xiàn)4例(5.7％)脊柱骨折。Hui等報道了1例患者發(fā)生了肩關節(jié)脫位，但是并非為發(fā)。其他一些研究未報道損傷事件發(fā)生。

　　發(fā)作期心臟竇性停搏：發(fā)作期竇性停搏定義為心電圖R—R間期>3.0s．且至少是前一個R-R間期的2倍。Noe和Drazkowski報道109例患者中3例在癲癇圍發(fā)作期發(fā)生潛在的嚴重的心電圖異常，經(jīng)心臟內(nèi)科會診后，1例發(fā)作期竇性停搏，隨后置人心臟起搏器；另外2例中l(wèi)例為短暫的室性心動過速和1例為急性ST段壓低，均自行緩解而未進一步處理。盡管Ryvlin等對國際多中心的LTM病例分析后提示減停AEDs可能增加患者猝死的風險，但是否與發(fā)作期竇性停搏有關尚不可知。Schuele等在6825例癲癇患者中發(fā)現(xiàn)10例發(fā)作期竇性停搏，認為其是局灶性癲癇中非常少見的合并癥；經(jīng)過與血管迷走性竇性停搏(暈厥)比較，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作導致的竇性停搏是因為迷走神經(jīng)張力短暫升高引起，并非癲癇對心臟的直接作用導致。對于癲癇發(fā)作期心臟竇性停搏的患者置人心臟起搏器可能是必要的，如有研究在7例癲癇發(fā)作相關的發(fā)作期竇性停搏患者中置人心臟起搏器后，患者發(fā)生跌倒、骨折和交通事故的幾率顯著下降。

　　減停AEDs時避免不良事件的措施

　　導致不良事件的發(fā)生可能與人院前減停AEDs、監(jiān)測中心缺少專業(yè)人員、缺乏具體的預案指導減停AEDS和SE的發(fā)生有關。所以完善的LTM中心應24h配備有經(jīng)驗的護師、腦電圖技師和癲癇?？漆t(yī)師非工作時間處于待命狀態(tài)。除視頻腦電圖系統(tǒng)以外，常規(guī)配備心電和脈氧監(jiān)測儀。其他細節(jié)包括床位應該有加固護欄，備用的安全帶，患者離開床位后應該有護士陪同。LTM記錄應該當日閱讀，及時發(fā)現(xiàn)不良事件。監(jiān)測開始即開放靜脈通道，患者癲癇發(fā)作頻繁或SE時可以立即靜脈使用AEDs。有條件的情況下，LTM監(jiān)測技術人員實時閱讀LTM，且LTM儀器具備實時監(jiān)測癲癇放電和發(fā)作的軟件。書面的知情同意也是必要的，應告知患者LTM獲益和風險，尤其是需要減停AEDs時。

　　綜上所述，LTM是藥物難治性患者術前評估巾重要的檢查方法。多數(shù)情況下術前評估LTM可能至少記錄3次以上的臨床發(fā)作。為達到LTM目的，可能至少需要連續(xù)記錄4～5d，必要時達1～2周。在有限的LTM時間內(nèi)盡可能多記錄患者的癇性發(fā)作，減停AEDs是最有效而被廣泛應用的方法。減停AEDs應個體化。不良事件常見于癲癇叢集性發(fā)作和繼發(fā)性的GTCS。完善的預防措施是避免嚴重的不良事件的重要前提。未來的研究方向是在安全的前提下，采用多中心的病例對照或完全隨機對照的研究，探討癲癇術前評估中LTM成功的標準，監(jiān)測所需的時間，以及如何減停AEDs。隨著癲癇手術的廣泛開展，對于術前評估中LTM的研究會更加深入，且將有利于相關指南的制定。