病史
患者,女性,32歲,1歲時曾經(jīng)發(fā)生過一次熱性驚厥,直至24歲時被車輛撞擊頭部前一切均正常。頭部外傷后出現(xiàn)2天的逆行性遺忘、5天的順行性遺忘,診斷為硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)額葉及左側(cè)顳葉腦挫傷。
患者服用抗癲癇藥物進行預防性治療,服用苯妥英鈉和苯巴比妥出現(xiàn)皮疹,卡馬西平未出現(xiàn)這樣的副作用?;颊吆?來出現(xiàn)陣發(fā)性心悸和體感異常,右側(cè)上下肢麻木、伴惡心、不能說話。每次持續(xù)1~2分鐘,伴意識模糊、理解力及記憶力部分喪失。數(shù)月后,患者長期處于意識混亂狀態(tài),發(fā)生了3次抽搐,考慮為癲癇發(fā)作。盡管卡馬西平劑量逐漸增加,但每周仍有1~2次發(fā)作。雖添加拉莫三嗪,但患者出現(xiàn)第二次癲癇持續(xù)狀態(tài)時停用拉莫三嗪。添加加巴噴丁后,可能有一定的療效,但不久便用丙戊酸鈉代替了加巴噴丁。增加卡馬西平和丙戊酸鈉劑量,導致腸胃不適、抑郁、眩暈,癲癇發(fā)作并未改善。
盡管患者康復后出現(xiàn)命名及記憶障礙。但仍能夠完成法律學校的學業(yè)并通過律師資格考試。雖然患者試圖在律師事務(wù)所工作,但由于癲癇發(fā)作而不得不放棄,并非是其認知障礙的緣故。雖然患者擔心癲癇發(fā)作帶來的潛在危險以及抗癲癇藥物對嬰兒的影響,但是患者及其丈夫還是特別想要孩子?;颊邲Q定服用加巴噴丁單藥治療,幾個月后,癲癇發(fā)作的頻率及嚴重程度并未見好轉(zhuǎn)。
查體和檢查
體格檢查發(fā)現(xiàn)輕度命名性失語,右側(cè)肢體活動障礙,右側(cè)肢體腱反射亢進。神經(jīng)心理學測試全腦功能平均水平,命名能力下降,記憶力減退,言語記憶比視覺空間記憶減退得更加明顯。
頭顱MRI掃描顯示在中心區(qū)域及皮層腦組織顯著萎縮,左顳葉下部可見兩處腦軟化灶。
視頻腦電監(jiān)測顯示雙側(cè)前中顳尖波和棘波,左側(cè)尖波和棘波出現(xiàn)率是右側(cè)的20倍。加巴丁減量后,患者出現(xiàn)了2次復雜部分性發(fā)作,腦電圈記錄到左前顳異常放電,10分鐘后繼發(fā)全面性發(fā)作。在發(fā)作過程中,患者左手捂住嘴、伸展右臂、右手不斷地開合、表情極為痛苦、間斷哭泣。發(fā)作期正電子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)顯示左顳下外側(cè)腦血流量顯著高灌注。
隨后,在左顳及左額項植入硬膜下電極,發(fā)作間期和發(fā)作期腦電圖放電來源于左顳下部。由于患者堅持不減少加巴噴丁劑量,所以只記錄到了一次臨床發(fā)作期腦電圖,顯示左顳下部起始。當刺激顳后部電極時,該患者命名及閱讀能力受到影響。
頸內(nèi)動脈異戊巴比妥試驗最初顯示雙側(cè)記憶力下降。左側(cè)注射時,患者僅從8種刺激物中辨認出2種,而右側(cè)注射時,8種刺激物中能辨認出3種。但在左側(cè)注射時,患者表現(xiàn)出極度的恐懼及焦慮。再次重復上述試驗,在進行左側(cè)注射時,8種刺激物中患者可辨認出7種。
診斷
外傷后左顳葉新皮質(zhì)癲癇。
治療和療效
根據(jù)術(shù)中語言區(qū)定位和皮層腦電監(jiān)測的確認,對該患者行左側(cè)“裁剪式”顳葉切除術(shù)。病理學提示為顳葉新皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元缺失及神經(jīng)膠質(zhì)增生,伴局灶性新皮質(zhì)含鐵血黃素沉著。
術(shù)后3個月,加巴噴丁劑量逐漸減少,隨后患者出現(xiàn)一次繼發(fā)全面性發(fā)作。增加加巴噴丁劑量,停止避孕措施,患者在一個月內(nèi)成功受孕。除在妊娠6個月時出現(xiàn)過一次先兆癥狀外,患者一直無發(fā)作。顳葉切除術(shù)后一年,患者生下一名健康男嬰。再次進行神經(jīng)心理檢測顯示患者仍存在命名障礙,但記憶有改善?;颊攥F(xiàn)在一個宣傳機構(gòu)做兼職工作。
評論
該患者系外傷后左顳新皮質(zhì)癲癇。發(fā)作癥狀學中的對側(cè)軀體感覺異常,提示放電很可能擴散到額部島蓋第二感覺區(qū),這一區(qū)域通常調(diào)節(jié)對側(cè)或雙側(cè)軀體遠端的感覺?;颊哌€有罕見的發(fā)作性哭泣癥狀。
考慮到患者服用苯妥英鈉和苯巴比妥可能產(chǎn)生藥物過敏反應(yīng),加巴噴丁部分有效,而卡馬西平和丙戊酸鈉幾乎無效,因此患者接受加巴噴丁單藥治療方案,發(fā)作頻率和嚴重程度并未增加。雖然加巴噴丁單藥治療有效,但其療效并未系統(tǒng)地與其他抗癲癇藥物比較過,meta分析顯示其較低的有效率。
由于患者希望在懷孕前藥物劑量減少到最低水平,故在術(shù)后早期就逐漸減少噴丁劑量,從而導致患者術(shù)后出現(xiàn)過一次繼發(fā)性全面性發(fā)作,左顳“裁剪式”切除術(shù)使患者發(fā)作達到完全控制。盡管外傷性發(fā)作是多灶性的,但外傷后顳葉癲癇手術(shù)治療能有很高的成功率。
從這一病例中我們學到了什么?
我學到了加巴噴丁單藥治療和其他被廣泛認為更加有效的藥物同樣有效。這個病例再次強調(diào)了對側(cè)軀體感覺異常癥狀和發(fā)作性哭泣可能是顳葉(皮質(zhì))癲癇的臨床表現(xiàn)之一,即使是明確的多灶性損傷也可能會有好的手術(shù)療效。
該患者還讓我認識到,即使無足夠的信息,想要使妊娠期間的風險最小化,患者的意志力是多么重要。最終,我意識到社會支持及個人能力和意志能使患者從災難性損傷中恢復過來。
這一病例如何改變我們對癲癇患者的處理及治療策略?
對某些患者而言,我比較認同加巴噴丁單藥治療。同樣,我更加相信對腦受損后的難治性癲癇而言,手術(shù)和社會心理學治療方案可以獲得很好的預后。
拉莫三嗪片,適應(yīng)癥為癲癇: 對12歲以上兒童及成人的單藥治療: 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對十二歲以下兒童采用單藥治療,因為尚未得到對這類特殊目標人群所進行的對照試驗的相應(yīng)數(shù)據(jù)。 兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) : 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復雜部
健客價: ¥94用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。
健客價: ¥218阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險預防心肌梗死復發(fā)中風的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥17.8豁痰開竅,息風安神。用于風痰上擾癲癇病,發(fā)作時癥見突然昏倒,不省人事,四肢抽搐,喉中痰鳴,口吐涎沫或眼目上視,少傾清醒等癥?;蛴糜隈?、失眠等。
健客價: ¥45本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長期治療,包括預防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀(15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥32用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。
健客價: ¥1321.哮喘:本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD):針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療,這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴
健客價: ¥210高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價: ¥15豁痰開竅,半肝清熱,熄風定癇。用于風痰閉阻所致癲癇。
健客價: ¥32配合歐姆龍血糖儀一起使用測量血糖。
健客價: ¥591.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預防和長期治療,包括預防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀(2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥27.5本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進行治療。2. 抗炎、抗風濕:為治療風濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風
健客價: ¥3.5用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎,以及其它呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。
健客價: ¥40胃食管反流性疾病(GERD) -糜爛性反流性食管炎的治療 -已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復發(fā)的長期維持治療 -胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制 與適當?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門螺桿菌,并且 -愈合與幽門螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍 -防止與幽門螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復發(fā) 需要持續(xù)NSAID治療的患者 -與使用(非甾體抗炎藥)NSAID治療相關(guān)的胃潰瘍治療
健客價: ¥68可作為全營養(yǎng)支持或部分營養(yǎng)補充,適用于成人及四歲或四歲以上的兒童.可口服或管飼.
健客價: ¥581.佝僂病和軟骨病。2.腎性骨病。3.骨質(zhì)疏松癥。4.甲狀旁腺功能減退癥。
健客價: ¥16癲癇既可作為單藥治療,也可作為添加治療: 用于治療全身性癲癇:包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作,特殊類型綜合征(West,Lennox-Gastaut綜合征)等。 部分性癲癇適用于:簡單部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全身性發(fā)作。
健客價: ¥66適用于治療有乙型肝炎病毒活動復制癥狀,并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶(ALT或AST)持續(xù)升高或肝臟組織學活動性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價: ¥42.9
清肺化痰,潤肺止咳。用于陰虛肺熱引起的咳嗽痰盛,氣短喘促咽干口渴,勞傷久嗽,痰中帶血。
健客價: ¥34豁痰開竅,息風安神。用于風痰上擾癲癇病,發(fā)作時癥見突然昏倒,不省人事,四肢抽搐,喉中痰鳴,口吐涎沫或眼目上視,少傾清醒等癥?;蛴糜隈?、失眠等。
健客價: ¥98本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長期治療,包括預防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于15歲及15歲以上成人以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價: ¥361.復雜部分性發(fā)作,亦稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價: ¥750生精補髓,益氣養(yǎng)血,強腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠;神經(jīng)衰弱癥見上述證候者。
健客價: ¥24.9本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進行治療。 2、抗炎、抗風濕:為治療風濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎:除
健客價: ¥3