癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，兒童及老年人群高發(fā)，癥狀易反復(fù)發(fā)作，給社會(huì)?家庭和個(gè)人均帶來沉重負(fù)擔(dān)?正確認(rèn)識癲癇并建立合理?規(guī)范的診治方案在臨床工作中尤為重要?近10年來，隨著對疾病本質(zhì)認(rèn)識的深入，?我們主要對癲癇指南中的關(guān)鍵概念及新修正內(nèi)容進(jìn)行介紹，以利臨床工作參考?

　　一、癲癇的定義

　　癲癇不是單一的疾病實(shí)體，而是一種有著不同病因基礎(chǔ)?臨床表現(xiàn)各異，但以反復(fù)癲癇發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)?重新認(rèn)識癲癇對臨床的指導(dǎo)如下：首先，明確了癲癇是多種因素所致的電-臨床變化，如自身免疫性腦炎所致的癲癇持續(xù)狀態(tài)?多發(fā)性硬化合并癲癇等各種病理狀態(tài)?其次，隨著診斷手段的進(jìn)展，絕大多數(shù)癲癇均可尋求到致癇病灶?再者，癲癇是一種慢性腦部疾病狀態(tài)，除癲癇發(fā)作外，還合并認(rèn)知減退?行為異常?抑郁等腦部功能異常及相應(yīng)社會(huì)?心理的變化?對于癲癇疾病的理解不能從單一途徑?單一致病機(jī)制考慮，需要進(jìn)行綜合分析和判斷?

　　明確以下癲癇及相關(guān)的基本概念，有助于臨床診治過程采取正確的診療方案?

　?。?）癲癇發(fā)作（epilepticseizure），是指腦神經(jīng)元異常過度?同步化放電所造成的一過性臨床表現(xiàn)，可分為誘發(fā)性發(fā)作及非誘發(fā)性發(fā)作?

　?。?）癲癇（epilepsy）是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病?在診斷癲癇時(shí)需要有至少兩次的癲癇發(fā)作，或1次發(fā)作合并明確的致癇傾向?

　?。?）癲癇綜合征（epilepticsyndrome），是指一組特定臨床表現(xiàn)和腦電圖改變組成的癲癇疾患，著重強(qiáng)調(diào)腦電與臨床結(jié)合的綜合征，如顳葉癲癇?額葉癲癇?兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波?青少年肌陣攣性癲癇等?值得注意的是，并非所有患者均能明確診斷為某種癲癇綜合征?

　?。?）癲癇性腦病（epilepticencephalopathy），是指由于頻繁癲癇發(fā)作和（或）癲癇樣放電造成的進(jìn)行性神經(jīng)精神功能障礙或退化?本概念強(qiáng)調(diào)由于癲癇本身異常造成進(jìn)行性神經(jīng)功能衰退?

　　二、癲癇的分類

　　定義為：恒定起源于一側(cè)大腦半球內(nèi)，呈局限性或更廣泛分布的致癇網(wǎng)絡(luò)，可以繼發(fā)累及對側(cè)半球?由于電生理的進(jìn)展及對解剖功能的深入認(rèn)識，同樣起源的癲癇可以具有不同的傳導(dǎo)途徑導(dǎo)致多樣化的臨床表現(xiàn)，原先部分性的簡要分類已經(jīng)不能滿足描述及分類不同個(gè)體的發(fā)作情況，2010年ILAE新分類建議取消對局灶性發(fā)作的進(jìn)一步分類，代之以具體描述?目前修訂后的癲癇發(fā)作的主要分類如下：全面性發(fā)作?局灶性發(fā)作?發(fā)作類型不明型?

　　癲癇發(fā)作分類外，癲癇綜合征的分類也非常重要?癲癇綜合征是一組有特定電-臨床表現(xiàn)的疾患，診斷癲癇綜合征有助于治療選擇?判斷預(yù)后?例如兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波的主要腦電圖（EEG）特征為睡眠期增多的中央顳區(qū)棘波，絕大多數(shù)預(yù)后良好；青少年肌陣攣癲癇的腦電圖特征為發(fā)作期雙側(cè)4~6Hz多棘慢綜合波，雖然對藥物治療反應(yīng)良好，但仍需長期治療；顳葉癲癇如合并海馬硬化則可推薦手術(shù)治療?現(xiàn)有的癲癇綜合征的分類沿用了1989年的癲癇和癲癇綜合征分類，2010年ILAE提出了過渡性分類框架，其相關(guān)術(shù)語仍在不斷修訂和補(bǔ)充中?

　　三、癲癇的診斷

　　既往癲癇診斷多分為3步：判斷是否癲癇，判斷癲癇類型，尋求癲癇病因?新診療指南提倡將癲癇診斷分5個(gè)步驟：判斷是否癲癇，判斷癲癇類型中將發(fā)作類型及癲癇綜合征的類型分作2步，在尋求癲癇病因后增加了確定殘障和共患病的情況?癲癇為發(fā)作性疾病，形式表現(xiàn)多樣，就診時(shí)常無發(fā)作，病史采集在建立診斷中的作用非常重要?完整的病史應(yīng)該包括現(xiàn)病史（重點(diǎn)發(fā)作史）?出生史?既往史?家族史以及疾病的社會(huì)心理影響等?在病史中需要重視輕微發(fā)作（minorseizures）的詢問，如青少年肌陣攣癲癇中晨起后肢體“抖動(dòng)”情況，以免遺漏?腦電圖是明確是否癲癇發(fā)作?區(qū)分發(fā)作類型及癲癇綜合征?評估再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要輔助檢查?發(fā)作期異常腦電活動(dòng)是診斷癲癇發(fā)作的金標(biāo)準(zhǔn)?然而，需要注意的是：腦電圖正常不能排除癲癇診斷；不能僅依據(jù)發(fā)作間期放電確定受累范圍；正常人群中約1%可檢測到癲癇樣放電?隨著電生理技術(shù)的進(jìn)展，視頻腦電圖監(jiān)測已在臨床廣泛應(yīng)用，各種顱內(nèi)電極腦電圖技術(shù)也日趨成熟，為癲癇診療方案建立提供有力幫助?然而，在任何情況下，腦電圖的結(jié)果必須緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)，方能進(jìn)行正確判斷?

　　神經(jīng)影像學(xué)檢測是尋求癲癇病因的重要手段，可分為結(jié)構(gòu)性及功能性成像技術(shù)?臨床工作中結(jié)合需要進(jìn)行合理選擇?診療指南提倡將頭顱MRI成像作為癲癇的首選成像手段，對有特殊需求的，如結(jié)節(jié)性硬化等，可選用CT成像技術(shù)?

　　為增加臨床實(shí)踐診斷癲癇的可操作性，ILAE于2014年發(fā)布了癲癇的臨床實(shí)用性定義，提出診斷癲癇的條件是：

　　（1）至少兩次間隔>24小時(shí)的非誘發(fā)性（或反射性發(fā)作）；

　?。?）1次非誘發(fā)性（或反射性發(fā)作），在未來10年再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）；

　　（3）診斷某種癲癇綜合征?鑒于再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評估目前尚無規(guī)范化建議，本可操作性定義現(xiàn)暫供臨床工作參考?

　　四、癲癇的治療

　　癲癇的最終目標(biāo)不僅僅是控制發(fā)作，更重要的是提高患者生活質(zhì)量?隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，針對癲癇已發(fā)展了多種治療方案，可在不同情況下進(jìn)行優(yōu)化選擇或采取綜合性干預(yù)措施，重在對疾病長期全面的管理?主要癲癇治療方案包括藥物治療?外科治療?生酮飲食及神經(jīng)調(diào)控治療等?

　　抗癲癇藥物（AEDs）治療是目前癲癇治療中最主要的治療方案，常作為首選方案?抗癲癇藥物使用前需與患者或監(jiān)護(hù)人充分討論，達(dá)成一致，開始治療的原則如下：

　　（1）第二次癲癇發(fā)作后；

　?。?）已有2次發(fā)作，發(fā)作間隔期1年以上，可暫時(shí)推遲藥物治療；

　　（3）有下述情況者，首次發(fā)作后即需開始治療：腦功能缺陷；腦電圖明確癇樣放電；不能承受再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；頭顱影像檢查顯示腦結(jié)構(gòu)損害?

　　藥物選擇需要依據(jù)癲癇發(fā)作分類?癲癇綜合征及患者的個(gè)體情況?指南推薦常用傳統(tǒng)AEDs與新型AEDs依據(jù)發(fā)作類型選擇方案的總結(jié)見表2?藥物治療的總體原則在于：依據(jù)發(fā)作類型與綜合征選藥；盡可能單藥治療；對于兒童?婦女等特殊人群需考慮患者特點(diǎn)；第一種藥物治療失敗后需考慮選用不同機(jī)制?藥代動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)無相互增加?具有療效協(xié)同增強(qiáng)作用的“合理的多藥治療”；治療中需關(guān)注抗癲癇藥物不良反應(yīng)；如合理使用一線抗癲癇藥物仍有發(fā)作，擬判斷為藥物難治性癲癇前需嚴(yán)格評估癲癇的診斷?

　　癲癇外科治療是除藥物以外一項(xiàng)最主要的治療方案?外科的手術(shù)適應(yīng)證包括：藥物難治性癲癇；病變相關(guān)性癲癇，如局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良?海馬硬化等?擬行手術(shù)者，術(shù)前需嚴(yán)格評估確定致癇區(qū)的準(zhǔn)確部位及周圍大腦皮層重要功能區(qū)的分布，需在有經(jīng)驗(yàn)的癲癇?？浦行闹型瓿?其他治療，如生酮飲食，可用于難治性兒童癲癇?葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體Ⅰ缺陷癥?丙酮酸脫氫酶缺乏癥的治療?神經(jīng)調(diào)控治療，如迷走神經(jīng)刺激術(shù)?經(jīng)顱電刺激?經(jīng)顱磁刺激術(shù)均可作為輔助治療的選擇?

　　五、癲癇持續(xù)狀態(tài)概念及治療

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）是神經(jīng)科常見的急危重癥?新指南中已經(jīng)更新SE的定義?目前SE定義為全面性驚厥發(fā)作超過5min，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過15min，或者5~30min內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識未完全恢復(fù)者?定義更新是為了能夠更及時(shí)地予以干預(yù)，以防止癲癇發(fā)作演變成完全的癲癇持續(xù)狀態(tài)?新指南依據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及對治療的反應(yīng)，對全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行分類如下：

　?。?）早期SE，癲癇發(fā)作>5min；

　　（2）確定性SE，癲癇發(fā)作>30min；

　?。?）難治性SE，發(fā)作通常>60min，對二線藥物治療無效，需全身麻醉治療；

　?。?）超級難治性SE，全身麻醉治療24小時(shí)仍不能終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥物過程中復(fù)發(fā)?

　　值得重視的是，新指南中著重提出了非驚厥性SE（NCSE）的概念?NCSE是指持續(xù)腦電發(fā)作導(dǎo)致的非驚厥性臨床癥狀，通常定義為發(fā)作>30min?診斷NCSE需具有明確的?可證實(shí)的超過30min的行為?意識狀態(tài)或感知覺改變；并具有腦電圖持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電?由于NCSE癥狀隱匿，病因多樣，臨床未能得到足夠認(rèn)識和重視，尚缺乏統(tǒng)一治療規(guī)范指南?其主要治療方案是尋求病因，進(jìn)行針對性干預(yù)，其余治療原則同驚厥性SE，只是治療可相對保守?

　　六、癲癇的預(yù)后及共患病

　　多種因素對癲癇的預(yù)后均有影響?大多數(shù)患者AEDs治療效果良好，其中約2/3的患者獲得長期發(fā)作緩解，部分可以停藥?青少年起病的癲癇，局灶性發(fā)作，潛在神經(jīng)系統(tǒng)病變，兒童異常腦電圖均為停藥后癲癇復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素?2014年ILAE提出癲癇解除（resolvedepilepsy）的概念?已經(jīng)超過某種年齡依賴癲癇綜合征的患病年齡，10年無發(fā)作，并且近5年已停用抗癲癇藥物者可認(rèn)為癲癇診斷可解除?

　　總之，癲癇是一個(gè)慢性疾患，社會(huì)對其關(guān)注?理解及支持仍有待提高?隨著對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，結(jié)合新的診療方案，加強(qiáng)規(guī)范?綜合性診療，控制癲癇發(fā)作同時(shí)關(guān)注患者社會(huì)功能?心理狀態(tài)，給予長期綜合管理，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心是目前臨床工作中的重點(diǎn)所在?