如何讓育齡期癲癇女性擁有一個健康的寶寶呢？

　　懷孕對于女性意義非凡，它飽含著未知、奇妙與驚喜。但對于育齡期的癲癇女性來說，它還意味著擔憂：我是否能懷孕？懷孕和癲癇有什么相互影響？用藥有什么注意要點？產(chǎn)后可以母乳喂養(yǎng)嗎……

　　我國癲癇的患病率為7‰，其中育齡期女性占40%，約24萬人，是一個頗為龐大的群體，而癲癇對育齡期女性的影響又十分深遠，這使得我國育齡期女性的癲癇管理任重而道遠。

　　癲癇對女性的影響主要來自兩大方面：疾病本身與用藥。

　　癲癇發(fā)作實質(zhì)是腦部神經(jīng)元的異常同步放電，它會影響女性的下丘腦一垂體一卵巢軸激素分泌系統(tǒng)[1]，使女性出現(xiàn)不排卵或月經(jīng)失調(diào)的情況，甚至引起一些內(nèi)分泌疾病，如多囊卵巢綜合征、高雄性激素血癥和高泌乳素血癥等。然而，用于抑制癲癇發(fā)作的藥物（AEDs），如卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等肝藥酶誘導(dǎo)劑，也會影響性激素的代謝水平，可謂是進退兩難，這使得個體化的干預(yù)措施十分重要。

　　女性的生理特點較為特殊，要孕育健康的小生命，就要在孕前準備、妊娠期、圍產(chǎn)期和哺乳期四個階段都下足功夫。接下來，我們就分別說說各個階段的癲癇女性患者應(yīng)該注意些什么吧。

　　1孕前準備

　　育齡期癲癇女性能否懷孕？這主要取決于癲癇的控制情況與用藥情況。通常情況下，通過調(diào)整藥物、控制病情以選擇合適的時機，可以指導(dǎo)大部分患者嘗試懷孕。

　　因此，在育齡期癲癇女性孕前準備階段，應(yīng)讓患者詳細知悉癲癇相關(guān)的妊娠并發(fā)癥及AEDs可能存在的副作用；綜合評估、慎重選擇AEDs，在控制癲癇發(fā)作與患者的生育愿望之間尋找平衡。

　　首先，進行全面檢查是基本前提，應(yīng)主要關(guān)注內(nèi)分泌、B超等方面。

　　其次，控制病情對于改善預(yù)后多多益善。應(yīng)保證在妊娠前至少半年無癲癇發(fā)作，尤其是對妊娠影響最大的全身強直-陣攣性發(fā)作型。

　　第三，如果病情控制佳，2-3年都未發(fā)作，可以逐漸減藥或停藥。以最大限度規(guī)避AEDs的影響。

　　若患者病情無法完全恢復(fù)正常，就需要對病情進行全面考慮，盡可能采用單藥治療的最低有效劑量來控制發(fā)作[1]。在藥物的選擇上，盡量避免使用丙戊酸、撲痢酮、苯巴比妥等容易致畸的藥物。

　　研究顯示，大劑量丙戊酸以及聯(lián)合丙戊酸的多藥治療對癲癇女性后代發(fā)育造成的影響極大,包括高致畸性以及影響神經(jīng)發(fā)育。因此，即使這些藥物適用于某些育齡期女性患者的發(fā)作類型，也應(yīng)避免使用，優(yōu)先選擇其他藥物[1-4]，并在準備妊娠之前6個月調(diào)整至有效的血藥濃度。

　　2妊娠期

　　妊娠的激素變化對癲癇發(fā)作的控制不利，而癲癇發(fā)作又會增加妊娠合并癥的風險，因此十月懷胎對于癲癇女性來說，是最狀況頻出、需要格外當心的征程。

　　在孕期，身體水鈉潴留、體液電解質(zhì)變化及血藥濃度變化會導(dǎo)致神經(jīng)細胞容易放電，誘發(fā)癲癇發(fā)作。同時，升高的應(yīng)激性也會使癲癇發(fā)作的閾值降低。此外，患者用藥的依從性也可能因認為AEDs對胎兒有害而下降。除了對患者自身病情的影響，胎兒受到的影響也是頗應(yīng)關(guān)注的，這包括癲癇發(fā)作缺氧而導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、AEDs聯(lián)用導(dǎo)致的畸形等等。

　　因此，妊娠期的妥善控制與用藥對于癲癇女性意義重大。期間注意事項可總結(jié)為以下幾點：

　　第一步，嚴格檢查。進行常規(guī)檢查，并定期咨詢癲癇專科。

　　第二步，藥不能停。應(yīng)遵循最基本的用藥原則，低劑量單藥治療。妊娠期間不建議換藥，反而應(yīng)根據(jù)妊娠進程調(diào)整藥物劑量，以防癲癇復(fù)發(fā)。

　　一方面，應(yīng)選擇低致畸性和高癲癇控制率的藥物。如左乙拉西坦和拉莫三嗪，其中左乙拉西坦具極低的致畸率，同時不會影響孩子的智力發(fā)育，已被多部指南推薦為育齡期女性優(yōu)選的AEDs[5-6]。

　　另一方面，應(yīng)密切監(jiān)測血藥濃度并及時調(diào)整用藥劑量。此外，補充葉酸有降低AEDs致畸率的作用。

　　表：結(jié)構(gòu)性畸形危險分層（Harden）[7]

　　第三步，嚴密監(jiān)測，及時處理。通過超聲檢查監(jiān)測胎兒發(fā)育，及時發(fā)現(xiàn)心臟、顱面骨、神經(jīng)管等可能存在的先天畸形。

　　在癲癇發(fā)作時及時處理：

　?、俦３趾粑劳〞?，防止吸入傷；

　?、谒幬锸走x地西泮；連續(xù)發(fā)作時，可加用苯妥英；妊娠期發(fā)作2次或以上者，使用單一AEDs；

　　③服用AEDs者測其血藥濃度；

　　④加強胎兒監(jiān)護；

　?、荼３炙?、電解質(zhì)平衡；

　?、揞A(yù)防腦水腫。

　　3圍產(chǎn)期

　　十月懷胎終于到了終點，圍產(chǎn)期是癲癇女性最重要的一場戰(zhàn)役。

　　在產(chǎn)前，應(yīng)努力讓病情維持平穩(wěn)。每2個月監(jiān)測一次血藥濃度，規(guī)律服用律服用AEDs，盡量避免情緒、睡眠的波動。由于卡馬西平、奧卡西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托吡酯等肝微粒體酶誘導(dǎo)的AEDs具有促進維生素K氧化的作用，會增加新生兒出血的風險，因此建議于孕期服用這些藥物的患者,在妊娠最后一月口服補充每日20mg維生素K1[1]。

　　在分娩期，要尤其警惕，準備好應(yīng)對癲癇發(fā)作和妊娠合并癥。癲癇女性更易因產(chǎn)程不順利需要引產(chǎn)或早產(chǎn)、分娩出血量更多。若分娩時出現(xiàn)癲癇發(fā)作，尤其是全身強直-陣攣性發(fā)作，會使母親和胎兒，面臨缺氧、酸中毒和外傷等危險。以下是幾個注意要點：

　?、俜置浞绞剑簝?yōu)先陰道順產(chǎn)，除非有產(chǎn)科指征剖腹產(chǎn)。

　　②控制癲癇發(fā)作：分娩過程中或分娩后24h內(nèi)出現(xiàn)強直-陣攣性發(fā)作者，立即予10-20mg安定緩慢靜脈注射。如果發(fā)作持續(xù)，應(yīng)該按照癲癇持續(xù)狀態(tài)處理；同時采取措施盡快結(jié)束分娩，并作好新生兒搶救準備。必要時按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理[1]。

　?、垩a充維生素K，防止出血：孕期未用維生素K者，臨產(chǎn)后應(yīng)給維生素K肌肉注射。足月兒立即給維生素K肌肉注射[2]。對體質(zhì)量<1.5kg的早產(chǎn)兒，劑量可減，并在第3-5天、4周時再次重復(fù)予維生素K。

　　產(chǎn)后，應(yīng)在癲癇?？漆t(yī)生重新評估后調(diào)整用藥，繼續(xù)規(guī)律服用AEDs。

　　4哺乳期

　　大部分癲癇患者在醫(yī)生指導(dǎo)下可進行母乳喂養(yǎng)[1]。母乳喂養(yǎng)的正面效應(yīng)包括增強新生兒呼吸道抵抗力、降低嬰兒猝死癥、壞死性小腸結(jié)腸炎的風險等。

　　抗癲癇藥物均可以通過乳汁排泄，因此癲癇女性通常會擔心母乳喂養(yǎng)時，AEDs會影響嬰兒的狀態(tài)。如苯巴比妥可導(dǎo)致新生兒覺醒程度降低；丙戊酸可能與新生兒易激惹相關(guān)；拉莫三嗪誘發(fā)新生兒皮疹等。

　　然而研究表明，苯巴比妥、卡馬西平、拉莫三嗪、托吡酯等藥物，在母體乳汁內(nèi)的濃度比透過胎盤屏障的濃度低，對嬰兒的影響相對較??；此外，通過對3-6歲兒童的對照觀察，在遠期效應(yīng)上，服用AEDs的同時進行母乳喂養(yǎng)并不會造成認知功能上的不良效應(yīng)[8]。

　　當然，我們?nèi)孕璋磿r監(jiān)測，在產(chǎn)后2個月內(nèi)密切關(guān)注嬰兒狀態(tài)及相關(guān)指標。若出現(xiàn)昏睡、吮吸無力、體重不增長等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止母乳喂養(yǎng)，并對AEDs的使用風險進行評估，調(diào)整用藥。

　　總之，讓育齡期癲癇女性擁有一個健康的寶寶，應(yīng)注意以下幾點：嚴密監(jiān)測、規(guī)律用藥、權(quán)衡風險、防患未然。