癲癇外科治療有著非常廣闊的前景，盡管新的抗癲癇藥不斷出現(xiàn)，但仍有20%至30%的癲癇病人藥物難以控制，這些病人中至少一半適合用癲癇外科治療。實(shí)際上這些病人中只有很少一部分接受了外科治療。目前評(píng)估中國(guó)每年約有2.5萬(wàn)—3萬(wàn)人需用手術(shù)治療，但每年僅有數(shù)百例病人接受手術(shù)，而且絕大多數(shù)是低水平的，甚至是錯(cuò)誤的手術(shù)治療。因此我們國(guó)內(nèi)從事癲癇或癲癇外科的臨床醫(yī)生有必要對(duì)癲癇外科作一全面的、客觀的了解，這樣才能讓這門(mén)前景廣闊的學(xué)科健康發(fā)展。

　　一、癲癇外科的構(gòu)成：

　　癲癇外科一般由神經(jīng)科醫(yī)生(癲癇內(nèi)科醫(yī)生)，臨床腦電專(zhuān)家，神經(jīng)外科醫(yī)生，神經(jīng)放射及PET專(zhuān)家，神經(jīng)心理醫(yī)生等共同組成，綜合各種臨床、電生理、MRI、PET、神經(jīng)心理學(xué)等所有資料，共同討論、制定是否需要更多的檢查(如創(chuàng)傷性檢查)和手術(shù)方案。術(shù)后由神經(jīng)科醫(yī)生制定藥物治療的方案及隨訪計(jì)劃。

　　二、癲癇外科治療的原則：

　　手術(shù)治療癲癇的目的是完全控制或緩解癲癇發(fā)作。完全控制指癲癇在無(wú)藥情況下完全停止發(fā)作，它意味著手術(shù)完全切除了產(chǎn)生癲癇的組織，而緩解是指產(chǎn)生癲癇的組織沒(méi)有被完全切除，只是破壞了癲癇的傳導(dǎo)通路或癲癇放電的放大結(jié)構(gòu)(如海馬、杏仁核等)。因此手術(shù)又可分為標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)手術(shù)(如前顳葉切除，海馬杏仁核切除，前胼胝體切開(kāi)術(shù)等)和因人而異的干預(yù)手術(shù)(如病灶切除術(shù)等，這通常需在術(shù)中皮層腦電引導(dǎo)下進(jìn)行)。

　　三、癲癇外科的選擇標(biāo)準(zhǔn)：

　　原則上那些符合可以手術(shù)治療的病人，正規(guī)藥物治療無(wú)法控制的是手術(shù)適應(yīng)者，過(guò)去曾用4次/月發(fā)作作為衡量頑固性癲癇的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已不再沿用，而以癲癇發(fā)作是否影響患者的生活質(zhì)量作為標(biāo)準(zhǔn)。而某些癲癇綜合征被認(rèn)為對(duì)藥物治療效果差，需要用手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)的“可以手術(shù)治療的癲癇綜合癥”是內(nèi)側(cè)顳葉癲癇，它是具有一些特征性的綜合征組合，通常有海馬硬化，往往在5~6歲后開(kāi)始發(fā)病，起病初期藥物治療效果較好，有時(shí)甚至可以停藥，不過(guò)頑固的復(fù)雜部分發(fā)作往往在青少年時(shí)復(fù)發(fā)，此時(shí)藥物治療無(wú)效。這些病人70%~90%手術(shù)可以治愈。一般切除手術(shù)病人的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：⑴局灶性發(fā)作;⑵正規(guī)藥物治療無(wú)效，2年以上仍無(wú)緩解趨勢(shì);⑶癲癇發(fā)作嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量;4)病人的身體及精神狀態(tài)能夠配合完成術(shù)前評(píng)價(jià)及術(shù)后康復(fù)者。

　　四、術(shù)前評(píng)價(jià)的步驟：

　　術(shù)前評(píng)價(jià)涉及到多種檢查，目前尚無(wú)一種單一的檢查可以提供決定性的定位信息，因?yàn)槔硐氲募夹g(shù)應(yīng)該是高敏感性和特異性。因此病人需經(jīng)過(guò)多種不同的方法檢查，然后綜合分析后得出印象：可能的致癇區(qū)及可能的范圍，手術(shù)可以在這個(gè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行而不引起不能接受的神經(jīng)系統(tǒng)損害。多數(shù)檢查相當(dāng)安全或很少危險(xiǎn)性，但有些檢查會(huì)造成病人的不適或具有嚴(yán)重危險(xiǎn)性。所幸的是約80%病人現(xiàn)可通過(guò)非創(chuàng)傷性檢查的術(shù)前評(píng)價(jià)方法而進(jìn)行手術(shù)，未來(lái)這個(gè)比例還將越來(lái)越大。

　　五、癲癇外科檢查：

　　1、EEG：

　　盡管許多先進(jìn)的檢查方法出現(xiàn)，EEG仍然是極為重要的方法。結(jié)合病史及檢查，發(fā)作間期EEG通常提示進(jìn)一步檢查及手術(shù)的方向。不過(guò)現(xiàn)在更復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能檢查大大提高了手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥。發(fā)作間期頭皮EEG能明確癲癇診斷，特別是加強(qiáng)錄像EEG監(jiān)測(cè)可幫助癲癇分類(lèi)，通?？删_提示癲癇的原發(fā)部位。一般長(zhǎng)期錄像腦電圖往往可以提供滿意的發(fā)作期EEG以及發(fā)作時(shí)的行為表現(xiàn)。因?yàn)槟承┌l(fā)作的特征性行為表現(xiàn)可提示癲癇原發(fā)部位，另外有些發(fā)作后的損害如失語(yǔ)及肢體的輕偏癱也能提供有價(jià)值的信息。

　　2、神經(jīng)放射：

　　確定一個(gè)結(jié)構(gòu)異常是術(shù)前評(píng)價(jià)的關(guān)鍵之一，神經(jīng)放射特別是MRI是一個(gè)不可替代的角色。高分辨率MRI不僅可以檢查出腫瘤及血管畸形，而且還能查出海馬萎縮和皮質(zhì)發(fā)育不良。有效的MRI可以減少對(duì)創(chuàng)傷性檢查的需要，在我們的顳葉癲癇病人中80%病人MRI可見(jiàn)海馬萎縮，這種萎縮還與手術(shù)效果及功能術(shù)后認(rèn)知活動(dòng)改變有關(guān)。

　　3、神經(jīng)心理檢查：

　　各種神經(jīng)心理檢查可判斷高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)及其它功能的缺損程度，如智商、記憶、理解、判斷、情感、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、語(yǔ)言功能，有時(shí)這些檢查能判斷功能缺損區(qū)以及為術(shù)后功能比較提供對(duì)照。在那些很早開(kāi)始癲癇發(fā)作的病人，腦功能可以重建，因此常規(guī)的功能代表區(qū)對(duì)他們往往不適用，如兒童期開(kāi)始左側(cè)半球癲癇發(fā)作的病人，其優(yōu)勢(shì)語(yǔ)言區(qū)一般在右側(cè)。

　　Wada試驗(yàn)用于確定優(yōu)勢(shì)語(yǔ)言半球及長(zhǎng)時(shí)記憶，它能判斷手術(shù)是否會(huì)帶來(lái)語(yǔ)言及高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)的缺損以及預(yù)測(cè)手術(shù)的預(yù)后，有作者認(rèn)為結(jié)合海馬體積測(cè)量，Wada試驗(yàn)還能提供很好的定位或定側(cè)信息。

　　六、手術(shù)方法概況：

　　1、前顳葉切除術(shù)：

　　前顳葉切除術(shù)是目前運(yùn)用最多的手術(shù)方法，約占所有癲癇手術(shù)的80%，同時(shí)它也是控制發(fā)作效果最好的手術(shù)，如果定位準(zhǔn)確80%以上的病人術(shù)后癲癇發(fā)作可完全停止，且很少引起神經(jīng)功能損傷。也有作者采用選擇性海馬杏仁核切除來(lái)治療顳葉癲癇，認(rèn)為這種手術(shù)可以較好地保留顳葉功能，但術(shù)前必須有足夠的證據(jù)證明這個(gè)顳葉癲癇源自顳葉內(nèi)側(cè)。也有不少中心不用這種方法，認(rèn)為這種方法控制癲癇的效果比前顳葉切除差，而前顳葉切除并不帶來(lái)明顯的神經(jīng)功能損害。

　　2、半球切除術(shù)：

　　現(xiàn)在使用的所謂“功能性半球切除技術(shù)”已取代了過(guò)去的解剖的半球切除術(shù)，它僅僅切除顳葉和中央?yún)^(qū)，切斷額葉與頂枕葉與殘余腦的聯(lián)系，大大減少了術(shù)后的并發(fā)癥。半球切除術(shù)的適應(yīng)癥為：嬰兒型偏癱伴癲癇，Rasmussen氏腦炎，Hemimegaloencephaly，術(shù)后患者應(yīng)有明顯的術(shù)側(cè)神經(jīng)功能缺損。早期手術(shù)可使兒童患者獲得良好效果。

　　3、胼胝體切開(kāi)術(shù)：

　　胼胝體切開(kāi)術(shù)切斷胼胝體前部，前聯(lián)合，中央塊等所有聯(lián)系，它可有效的防止全身性發(fā)作。用于藥物治療無(wú)效，而致癇灶位于大腦皮層由于范圍太大或位于重要功能區(qū)或多發(fā)致癇灶不能切除者，發(fā)作期EEG表現(xiàn)偏側(cè)發(fā)作而迅速波及全腦。突然發(fā)作的，嚴(yán)重的跌倒對(duì)胼胝體切開(kāi)術(shù)效果最佳，但胼胝體切開(kāi)很少能完全停止發(fā)作，往往僅有5—10%的病人完全停止發(fā)作，65—75%明顯改善，但胼胝體切開(kāi)有時(shí)可使部分發(fā)作更甚。胼胝體切開(kāi)術(shù)的主要并發(fā)癥為“裂腦綜合癥”，但1/2或3/4胼胝體切開(kāi)很少發(fā)生。

　　4、腦膜下橫切：

　　它是通過(guò)手術(shù)將皮層下的橫向纖維聯(lián)系切斷，而保留其縱向纖維聯(lián)系，常用于癲癇灶位于功能區(qū)如運(yùn)動(dòng)皮層或語(yǔ)音區(qū)，可以避免產(chǎn)生明顯的功能損害。但其效果遠(yuǎn)低于癲癇灶切除術(shù)，屬于緩解的手術(shù)，因此軟腦膜下橫切術(shù)的適應(yīng)癥需嚴(yán)格掌握，需要在術(shù)前BrainMapping定位及術(shù)中皮層電刺激功能定位引導(dǎo)下使用。

　　5、顳葉外癲癇灶切除術(shù)：

　　顳葉外癲癇灶的定位比顳葉癲癇要困難許多，非病灶的顳葉外癲癇定位常需要用創(chuàng)傷性的術(shù)前評(píng)價(jià)方法，且個(gè)體差異很大，往往術(shù)后療效也比顳葉癲癇差。顳葉外癲癇灶的切除難度也很大，一方面需要完全切除甚至擴(kuò)大切除這些癲癇灶，另一方面顳葉外癲癇灶常涉及功能區(qū)皮層，這對(duì)術(shù)中電刺激功能定位及軟腦膜下橫切有所幫助。

　　6、機(jī)器人腦立體定向技術(shù)：

　　它是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的功能神經(jīng)外科手術(shù)精確定位手術(shù)，它將機(jī)器人技術(shù)、現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)和腦立體定向技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，在CT或核磁影像與神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)之間建立起動(dòng)態(tài)聯(lián)系、進(jìn)行顱內(nèi)靶點(diǎn)精確定位，并利用機(jī)器人關(guān)節(jié)臂將射頻消融針、深部探測(cè)電極、刺激電極或神經(jīng)修復(fù)物質(zhì)等準(zhǔn)確送達(dá)腦內(nèi)病變部位，實(shí)施核團(tuán)損毀、腦深部電刺激、腦組織修復(fù)等以達(dá)到康復(fù)腦科疾病的目的。

　　7、迷走神經(jīng)刺激(VNS)：

　　迷走神經(jīng)刺激術(shù)簡(jiǎn)稱(chēng)VNS，迷走神經(jīng)刺激術(shù)即將一個(gè)小型醫(yī)療裝置—迷走神經(jīng)刺激器植入左側(cè)鎖骨下，刺激器電極固定于頸部迷走神經(jīng)，刺激器不斷發(fā)射電流，通過(guò)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)到大腦，引起腦電活動(dòng)及神經(jīng)遞質(zhì)變化，從而達(dá)到治療癲癇的目的。通過(guò)VNS治療癲癇發(fā)作會(huì)減少，程度會(huì)減輕，部分患者癲癇發(fā)作完全消失，另外許多患者反映他們的情緒得到改善、靈敏性提高、記憶力增強(qiáng)。目前世界已有8萬(wàn)余例患者使用該裝置。其缺點(diǎn)為該裝置較為昂貴。

　　后記：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)臨床有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，隨著各大醫(yī)院不斷引進(jìn)先進(jìn)的定位設(shè)備，目前不管是從設(shè)備到手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越接近國(guó)際水平，甚至部分領(lǐng)域有所超越，癲癇外科的治療也給越來(lái)越多的難治性癲癇患者帶來(lái)了益處，甚至不乏痊愈患者。