病史

　　患者，女性，17歲，診斷為左額葉腦膿腫并全鼻竇炎，行左額開(kāi)顱、腦膿腫清除及鼻竇清空術(shù)。手術(shù)前后予抗生素及苯妥英預(yù)防治療3周，患者無(wú)癲癇發(fā)作，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥而出院。

　　患者一直無(wú)發(fā)作，患者出現(xiàn)兩次短暫凝視，繼之出現(xiàn)人格改變，表現(xiàn)為精力異常充足、思維奔逸。與環(huán)境不相稱的發(fā)笑、易激惹及注意力不集中?；颊呔X(jué)性、定向力及認(rèn)知功能正常。苯妥英血液藥物濃度為19mg/L。

　　查體和檢查

　　患者入院評(píng)估。腦電監(jiān)測(cè)3天，清醒期腦電圖示后頭部節(jié)律8~9Hz，調(diào)幅較好，左額缺口節(jié)律、連續(xù)性慢波，雙額間歇性棘慢波活動(dòng)，偶爾爆發(fā)持續(xù)5秒鐘。此外，共記錄到5次無(wú)臨床癥狀的腦電圖部分性發(fā)作，發(fā)作期腦電圖示左額極5~7Hz節(jié)律性尖波活動(dòng)，持續(xù)約15~45秒，F(xiàn)7波幅最高。

　　診斷

　　治療和療效

　　出院后，患者口服卡馬西平。因皮疹改服左乙拉西坦。約2周后在門診行30分鐘腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)20余次、起始于左額區(qū)的腦電圖發(fā)作，診斷為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　患者重新入院行視頻腦電監(jiān)測(cè)?；颊呔X(jué)性、定向力正常，但有持續(xù)人格改變，短期及長(zhǎng)期記憶完整，能正常拼寫、計(jì)算，能完成三步命令。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。在24小時(shí)監(jiān)測(cè)中，記錄到32次起源于左額區(qū)的臨床下電發(fā)作。在電發(fā)作中，查體與認(rèn)知功能未見(jiàn)變化，能繼續(xù)交流，警覺(jué)性、定向力完好，完全不知道發(fā)作。唯一可觀察到臨床變化是復(fù)雜計(jì)算功能輕微遲鈍。

　　在患者及其母親的堅(jiān)持下，次日出院，服用左乙拉西坦1500mg/d、雙丙戊酸鈉1250mg/d。頭顱MRI示左額區(qū)原來(lái)腦膿腫的部位有一軟化灶。數(shù)周后，再次行腦電監(jiān)測(cè)82分鐘，記錄到9次起源于左額區(qū)的電發(fā)作，持時(shí)間10~144秒不等。逐漸增加左乙拉西坦、雙丙戊酸鈉劑量后，仍記錄到腦電圖的部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作期單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描示左眶額回臨近軟化灶部位呈高灌注。

　　聯(lián)合應(yīng)用左乙拉西坦3000mg/d、雙丙戊酸鈉1500mg/d后，患者行長(zhǎng)程腦電圖監(jiān)測(cè)未再出現(xiàn)發(fā)作，人格恢復(fù)到病前狀態(tài)。

　　該病例有趣之處在于腦電圖與臨床表現(xiàn)的相分離現(xiàn)象。癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種急癥，需立即處理以避免致殘或死亡。當(dāng)出現(xiàn)突然、持續(xù)的精神狀態(tài)或行為異常，并得到腦電圖證實(shí)，通?？紤]為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　基于發(fā)作期腦電圖改變，非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)分為兩大類：全面性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)和部分性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　絕大多數(shù)部分性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)起源于顳葉，顳葉外的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)往往起源于額葉，正如本例。

　　本病例引人關(guān)注之處在于其臨床癥狀表現(xiàn)輕微。即使在腦電圖發(fā)作時(shí)，除計(jì)算功能輕微遲鈍外，患者完全清醒、認(rèn)知無(wú)損害?；颊吣赣H覺(jué)察到其異常的行為，但是，除偶爾不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)論、易激惹外，檢查者毫無(wú)發(fā)現(xiàn)，這在青少年很常見(jiàn)。

　　正如該病例所示，與起源于顳葉的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)相比，起源于額葉的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)往往無(wú)意識(shí)改變，可診斷為單純部分性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。由于情緒障礙是常見(jiàn)的臨床癥狀，對(duì)起源于額葉的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者而言并非罕見(jiàn)，最初均被診斷為輕躁狂或癔癥。如患者出現(xiàn)難以解釋的亞急性行為改變，應(yīng)該考慮到非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)可能。