罕見的癲癇發(fā)作和暴力行為

2017-10-02 來源：上海虹橋醫(yī)院癲癇科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：我建議患者家人、朋友和醫(yī)療衛(wèi)生工作者在對所有精神錯亂的患者實急救時要慎重，包括那些發(fā)作中或發(fā)作后的患者。最佳方法通常是溫和的引導、再適應和安慰，而不是束縛其身體。

　　你不一定要點藍字關注我的

　　病史

　　患者，男性，24歲，右利手，患有癲癇發(fā)作、發(fā)作后精神異常及與發(fā)作關的攻擊性行為。直到ll歲患病毒性腦炎前，患者一直很健康，病毒性腦炎致昏迷并出現(xiàn)嚴重的癲癇發(fā)作。未分離出致病的病原體，患者康復后遺留短期的記憶力和注意力障礙。腦炎后數(shù)月內(nèi)不斷癲癇發(fā)作，系復雜部分性發(fā)作，常繼發(fā)全面性發(fā)作，先兆為恐懼感、隨后意識模糊、像籠中的熊一樣吼叫精神高度緊張。在發(fā)作過程中，患者對交談無回應、無法回想起發(fā)作的具體情形。

　　隨后數(shù)年內(nèi)，發(fā)作頻率不斷增加，一周出現(xiàn)多次發(fā)作。到l8歲時，患者狀態(tài)中，侵入性妄想讓患者覺得人們試圖傷害他。隨著時間的推移，發(fā)作后精神癥狀更加頻繁和持久，在發(fā)作間期，患者無法回到正常的精神狀態(tài)。

　　20歲時，在一次發(fā)作中，患者會從斜躺或坐位跳起來、在房子里跑動、有時會撞到物體上、傷害自己。在發(fā)作期，若是遇到人，患者可能會攻擊他們或推開他們。有一次，患者舉起其父親并猛地拋向一面墻。曾經(jīng)有一次，患者坐在母親旁邊，母親正在整理當天的郵件，患者突然發(fā)作，此時最令人擔心的事情發(fā)生了，患者拿起桌子上的開信刀，刺向旁邊的母親，幸運的是，母親輕微受傷。

　　因為沒有機構愿意接收他，患者被勉強地托付給專門收治罪犯的精神病醫(yī)院。住院期間，在發(fā)作過程中，患者攻擊其他幾位患者。在一次發(fā)作中，患者揮拳打穿了一扇玻璃窗，手拉回來時碰到了一塊玻璃碎片，嚴重割傷。隨后患者揮舞著玻璃碎片繞著房間跑。事后，患者被單獨關進四周包裹軟墊的房間里。

　　查體和檢查

　　癲癇發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)檢查也發(fā)生了變化。在大多數(shù)發(fā)作的時間里，患者表現(xiàn)出伴宗教性儀式和對時空間不能識別的器質(zhì)性精神障礙。每次發(fā)作后超過一周，患者完全可自我調(diào)整、易親近、無局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征，但對自己的生活狀況感到很沮喪?；颊咴谠\所出現(xiàn)一次發(fā)作，表現(xiàn)為怒吼著跳起來、離開房間、沿著診所走廊徑直地跑向通往臨床實驗室的一扇敞開的門、一路上始終尖叫。實驗室的醫(yī)師聽到并看到患者沖過來，立即關上了門。患者用力撞向關著的門，跌倒在地，并出現(xiàn)強直-陣攣發(fā)作。

　　常規(guī)腦電、視頻腦電監(jiān)測和侵襲性8根條狀電極(每條電極有8個觸點)監(jiān)測顯示致癇灶源于雙側顳葉杏仁核和額上部，呈多灶性，發(fā)作間期可見彌散性棘波。頭顱MRI掃描顯示無局灶性病灶，也無顳葉內(nèi)側硬化。

　　診斷

　　多灶性部分性癲癇伴發(fā)作后暴力行為。

　　治療和療效

　　當時大多數(shù)常用抗癲癇藥物都嘗試過了，或無療效或出現(xiàn)難以忍受的副作用?？紤]到該患者的絕望情緒及其特殊性，醫(yī)院倫理委員會同患者父母開會來探討所有可能的治療方案。

　　由于雙側杏仁核似乎與致癇區(qū)關系密切，所以決定行立體定向雙側杏仁核切除術，保留海馬。從技術上講，該手術是成功的，但對控制發(fā)作卻完全無效，對發(fā)作后暴力也未帶來益處。

　　隨后又決定行雙側內(nèi)側額葉前上部扣帶回立體定向射頻毀損術。該方案的基本原理有以下兩方面：

　　◆中斷經(jīng)Papez回路和扣帶回的癲癇傳播通路;

　　◆扣帶回切開術對于難治性暴力行為可能有療效。

　　扣帶回切開術后，患者處于嗜睡狀態(tài)、幾乎無法發(fā)聲，持續(xù)約5天后，開始與人交談、活潑起來、無術前那么沮喪。記憶、認知功能和術前(輕度損害)相比，無明顯變化。

　　扣帶回切開術后，患者癲癇發(fā)作和間斷性精神障礙仍如以前一樣持續(xù)，但隨訪3年內(nèi)，患者未出現(xiàn)發(fā)作所致的奔跑或暴力行為?；颊叱鲈汉螅贸Ｒ?guī)的抗癲癇藥和抗精神病藥物。有一天當患者挨著母親坐在沙發(fā)上時，患者突然站起來，像熊一樣吼叫，隨后轉向母親說：“只是開個玩笑”，但母親并不覺得可笑。

　　評論

　　癲癇患者在發(fā)作時除傷害自己外很少傷害別人。本病例令我難忘，患者在發(fā)作期有攻擊行為。即使在這樣極端的例子中，攻擊行為也是無對象、無目標、無計劃，對關注范圍內(nèi)的任何事物進行攻擊。

　　攻擊行為與發(fā)作后精神異常之間的關系或許不是巧合，因為至少有一個研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作后精神異常的患者，出現(xiàn)發(fā)作后暴力行為的風險要高很多。對評估與癲癇相關的攻擊行為的風險而言，發(fā)作的細節(jié)和腦電圖模式，與精神病理學和認知能力基線水平變化相比，可能顯得不那么重要。這些因素同樣也對發(fā)作間期力行為的誘發(fā)至關重要。

　　從這一病例中我學到了什么？

　　癲癇癥狀極為多樣、復雜，籠統(tǒng)的陳述在臨床上毫無用處。大多數(shù)發(fā)作不會誘發(fā)力行為，但有些會出現(xiàn)。任何暴力行為都可能是無計劃、無目的、偶然的。對罕見病例，在考慮治療時需要有“創(chuàng)造性思維”。在這種情況下來自客觀倫理審查和人類知情委員會的幫助能確保這種活動的實施，患者可從中最大獲益。

　　我建議患者家人、朋友和醫(yī)療衛(wèi)生工作者在對所有精神錯亂的患者實急救時要慎重，包括那些發(fā)作中或發(fā)作后的患者。最佳方法通常是溫和的引導、再適應和安慰，而不是束縛其身體。

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