反射性癲癇(reflexepilepsy)在臨床上比較少見(jiàn)，約占所有癲癇患者的5%[1]，是指在反復(fù)、固定的、明確的感知或認(rèn)知刺激下激發(fā)的癲癇，多在各種不同的感覺(jué)刺激如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、軀體覺(jué)、內(nèi)臟覺(jué)及精神刺激下引起，特發(fā)性或癥狀性癲癇均可發(fā)生，前者較為多見(jiàn)[2,3]。作為一類特殊的癲癇[3]，本文從誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)以及病理生理等方面對(duì)反射性癲癇進(jìn)行總結(jié)，以有助于臨床上提高其診斷的準(zhǔn)確性。

　　反射性癲癇的誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)

　　(一)誘發(fā)因素

　　反射性癲癇的誘發(fā)因素對(duì)于個(gè)體而言具有特異性，這些刺激可以是外界刺激也可是內(nèi)在刺激，或兩者都有?？梢允呛?jiǎn)單的閃光、觸覺(jué)或特定運(yùn)動(dòng)，也可以是復(fù)雜的閱讀、進(jìn)食或情感認(rèn)知活動(dòng)等。具體的誘發(fā)因素包括：

　　1．視覺(jué)誘因：

　　視覺(jué)誘發(fā)的發(fā)作可能是由閃爍的光、視覺(jué)固定、復(fù)雜的視覺(jué)模式、觀看特定的對(duì)象或其他視覺(jué)刺激所誘發(fā)的發(fā)作。簡(jiǎn)單的視覺(jué)刺激引起的發(fā)作包含光敏感性癲癇、圖形敏感性癲癇、注視－消失性癲癇及黑暗敏感性癲癇。復(fù)雜的視覺(jué)刺激誘發(fā)的發(fā)作包含閱讀性癲癇和書寫型癲癇。

　　2．體感刺激：

　　體感刺激也叫軀體感覺(jué)刺激，包含外界軀體感覺(jué)刺激(如拍打性癲癇以及軀體感覺(jué)誘發(fā)棘波的良性兒童癲癇、觸覺(jué)誘發(fā)的嬰兒期特發(fā)性肌陣攣、刷牙性癲癇)，復(fù)雜外界軀體感覺(jué)刺激(如熱浴性癲癇)，本體感覺(jué)刺激(如運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癲癇發(fā)作、眼睛閉合以及眼球運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癲癇發(fā)作、排尿誘發(fā)的癲癇發(fā)作)和復(fù)雜本體感覺(jué)刺激(如進(jìn)食性癲癇)。

　　3．聽(tīng)覺(jué)、前庭、嗅覺(jué)、味覺(jué)刺激：

　　包含單純聲音或單詞誘發(fā)的癲癇發(fā)作、聽(tīng)覺(jué)性癲癇發(fā)作、音樂(lè)源性癲癇發(fā)作(以及歌唱性癲癇)、電話誘發(fā)的癲癇發(fā)作、嗅－鼻腦性癲癇、味覺(jué)誘發(fā)進(jìn)食性癲癇以及前庭刺激誘發(fā)的發(fā)作。

　　4．高級(jí)活動(dòng)誘發(fā)的癲癇發(fā)作：

　　是由認(rèn)知、情感、任務(wù)決策以及其他復(fù)雜的刺激誘發(fā)的癲癇發(fā)作。包含思考/心理演算性癲癇、決策反射性癲癇、代數(shù)運(yùn)算性癲癇、情感性癲癇、驚嚇性癲癇(誘發(fā)因素以聲音最多見(jiàn)，其次是碰觸刺激)及麻將等游戲誘發(fā)的癲癇。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　反射性癲癇的發(fā)作形式繁多，同一刺激因素可引起不同的癲癇發(fā)作形式，臨床可表現(xiàn)為全面性發(fā)作，例如肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作或全面強(qiáng)直－陣攣發(fā)作；也可表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，例如視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)性發(fā)作。其發(fā)作和年齡、性別無(wú)明顯相關(guān)。光敏感性癲癇中全面性發(fā)作遠(yuǎn)比起源于枕葉的局灶性發(fā)作多見(jiàn)，枕部以外的其他區(qū)域出現(xiàn)的局灶性發(fā)作則更為罕見(jiàn)，全面性發(fā)作類型根據(jù)發(fā)生率的高低排序可能為肌陣攣發(fā)作、全面強(qiáng)直－陣攣發(fā)作以及失神發(fā)作[4]，部分患者僅僅出現(xiàn)一種類型，但大多數(shù)患者則表現(xiàn)為這三種發(fā)作形式的任意組合，最多見(jiàn)的是肌陣攣發(fā)作和全面強(qiáng)直陣攣的組合。熱浴性癲癇多表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性癲癇多呈部分性發(fā)作，進(jìn)餐性癲癇常為復(fù)雜部分性發(fā)作，前庭反射性癲癇主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)性癲癇臨床上最簡(jiǎn)單的發(fā)作形式是"驚嚇?lè)瓷?quot;，為一種短暫的陣攣或強(qiáng)直－陣攣發(fā)作，而肌陣攣、失張力少見(jiàn)，有"驚嚇性癲癇"之稱，多見(jiàn)于腦部疾患的嬰兒或腦內(nèi)有廣泛器質(zhì)病變的癲癇兒童。麻將是我國(guó)傳統(tǒng)的消遣娛樂(lè)活動(dòng)，其誘發(fā)的癲癇[5]多表現(xiàn)為全面強(qiáng)直－陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。

　　反射性癲癇的病理生理學(xué)機(jī)制

　　在所有的癲癇患者中，引起癲癇發(fā)作的因素可能因人而異，包括睡眠剝奪、全身性疾病、勞累、發(fā)熱、精神緊張、飲酒等。但只有在某種特定條件下誘發(fā)下引起癲癇發(fā)作為主要特點(diǎn)的癲癇，才可稱為反射性癲癇。各種刺激最初在原發(fā)的感覺(jué)投射區(qū)產(chǎn)生爆炸性點(diǎn)燃，產(chǎn)生癇性活動(dòng)，可以涉及一個(gè)區(qū)域的大腦皮質(zhì)不再擴(kuò)散，引起臨床上的單純部分性發(fā)作，也可以由皮質(zhì)通過(guò)下行投射纖維傳播到丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起意識(shí)喪失，再由丘腦投射系統(tǒng)傳布到整個(gè)大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生繼發(fā)性全面強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。

　　(一)視覺(jué)誘發(fā)性癲癇

　　視覺(jué)誘發(fā)性癲癇是最常見(jiàn)的反射性癲癇類型，其中，光敏感性癲癇最常見(jiàn)，圖形敏感性癲癇與光敏感性也有密切聯(lián)系，幾乎所有圖形敏感性的患者都存在光敏感性反應(yīng)(photo－paroxysmalresponses，PPR)；而注視－消失敏感性癲癇(fixation－offsensitivity，F(xiàn)OS)與光敏感性癲癇相反，是由于中心視覺(jué)消失而誘發(fā)癲癇發(fā)作以及腦電圖異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為閉眼后或完全黑暗的環(huán)境中出現(xiàn)腦電圖異常，但睜眼后或有燈光后正常。對(duì)光敏感性癲癇病理生理學(xué)機(jī)制的研究也最多，其可能的機(jī)制如下：

　　光敏感性癲癇患者枕葉皮質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)或功能紊亂，導(dǎo)致相應(yīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)活動(dòng)增強(qiáng)是誘發(fā)癲癇發(fā)作的根本原因：腦電圖記錄到光敏感性發(fā)作首先出現(xiàn)枕部棘波，該現(xiàn)象提示在光誘發(fā)發(fā)作中，枕葉皮質(zhì)可能是枕葉光敏感性癲癇唯一的相關(guān)區(qū)域，也可能是全面性光敏感性癲癇發(fā)作的觸發(fā)區(qū)域。視覺(jué)誘發(fā)電位研究發(fā)現(xiàn)，全面性光敏感性癲癇及特發(fā)性光敏感性枕葉癲癇發(fā)作與枕葉皮質(zhì)異常興奮及控制機(jī)制缺陷相關(guān)[6]。經(jīng)顱磁刺激表明對(duì)于光敏性特發(fā)性全面性發(fā)作的癲癇或非癲癇個(gè)體，其閃光閾值均降低[4]。在腦電圖及相關(guān)功能磁共振(EEG/fMRI)的研究中發(fā)現(xiàn)[7]，閃光刺激時(shí)額葉皮質(zhì)區(qū)異常興奮功能增加，PPR時(shí)頂葉、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)也可見(jiàn)相關(guān)的激活。光陣發(fā)性反應(yīng)演化的光刺激試驗(yàn)中，腦磁圖檢查顯示γ振蕩頻率與視覺(jué)皮質(zhì)GABA濃度有關(guān)，并且γ波段同步化增強(qiáng)，這表明光敏感性癲癇患者高頻振蕩處理門控機(jī)制存在缺陷[8,9]。

　　Vollmar等[10]用彌撒張量成像，檢測(cè)到青少年肌陣攣癲癇(Juvenileabsenceepilepsy,JME)患者枕葉皮質(zhì)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)結(jié)構(gòu)連接增加，而在光敏性癲癇患者中這種現(xiàn)象更顯著。在一個(gè)電源成像分析發(fā)現(xiàn)，從枕葉皮質(zhì)到運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)間的聯(lián)系中，頂內(nèi)溝是光陣發(fā)性反應(yīng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，然而演化成全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作時(shí)，則是從枕葉皮質(zhì)經(jīng)丘腦再到額頂區(qū)傳播[11]。所以不難推測(cè)出，人類皮質(zhì)－皮質(zhì)及皮質(zhì)－皮質(zhì)下的視覺(jué)運(yùn)動(dòng)通路是共存的，不同情況下會(huì)分別被動(dòng)員。

　　閱讀性癲癇作為一種復(fù)雜的視覺(jué)誘發(fā)的癲癇，其發(fā)作機(jī)制尚不清楚，可能與周圍肌(下頜肌)的本體感覺(jué)的重復(fù)輸入、視覺(jué)系統(tǒng)異常及由閱讀建立起來(lái)的條件反射有關(guān)。增加閱讀的難度、感情活動(dòng)、或持續(xù)時(shí)間則增加閱讀性癲癇患者發(fā)生癲癇的概率，這表明神經(jīng)元間最大的相互作用至少是一個(gè)促發(fā)因素[12]。閱讀癲癇患者的結(jié)構(gòu)影像多是正常的，但閱讀或閱讀時(shí)的情感活動(dòng)誘發(fā)發(fā)作時(shí)，多個(gè)皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)參與并相互作用。EEG/fMRI和腦磁圖數(shù)據(jù)分析[13]顯示閱讀性癲癇患者接近或直接在Broadman6區(qū)、雙側(cè)中央溝及蒼白球的左側(cè)中央前回大量活化，一般左梨狀皮質(zhì)和左側(cè)Broadman6區(qū)開(kāi)始啟動(dòng)，并擴(kuò)散到丘腦，屏狀核中及右額下回引起臨床發(fā)作。Archer等[14]通過(guò)fMRI發(fā)現(xiàn)3例閱讀性癲癇患者中的2例由于局部結(jié)構(gòu)異常(左側(cè)中央溝前發(fā)出的不常見(jiàn)腦回分支)，從工作記憶區(qū)放電擴(kuò)散至臨近的運(yùn)動(dòng)區(qū)域，激活皮質(zhì)及皮質(zhì)下環(huán)路，從而導(dǎo)致臨床發(fā)作。Salek－Haddadi等[15]也報(bào)道，九例閱讀性癲癇患者發(fā)作時(shí)fMRI顯示皮質(zhì)區(qū)(右側(cè)額中回)和皮質(zhì)下區(qū)(左側(cè)殼核)被激活。

　　另外一種復(fù)雜的視覺(jué)誘發(fā)的癲癇——書寫性癲癇報(bào)道較少，曾有一書寫性癲癇的個(gè)案報(bào)道[16]，其癲癇發(fā)作類型為陣攣樣發(fā)作，腦電監(jiān)測(cè)顯示書寫時(shí)癇樣放電先啟動(dòng)于左側(cè)額區(qū)，后逐步游走到右側(cè)Rolandic區(qū)、左側(cè)額極部及左側(cè)前顳區(qū)。但書寫性癲癇是否還存在其他發(fā)作類型，和其他傳導(dǎo)通路進(jìn)行傳導(dǎo)，還需要進(jìn)一步探討和研究。

　　(二)其他的反射性癲癇

　　體感刺激誘發(fā)的癲癇多為感覺(jué)性刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)傳至原發(fā)性感覺(jué)投射區(qū)產(chǎn)生爆發(fā)性點(diǎn)燃，進(jìn)而通過(guò)中樞神經(jīng)通路擴(kuò)散，引起相應(yīng)的發(fā)作癥狀。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)性癲癇與聽(tīng)覺(jué)反射機(jī)制有關(guān)，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)性癲癇反應(yīng)與上部腦干結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，腦干及身體外周的姿勢(shì)調(diào)節(jié)機(jī)制在其發(fā)作的形式上起重要作用。進(jìn)餐引起癲癇發(fā)作的機(jī)制比較復(fù)雜，不同病例其機(jī)制可能不完全相同，可能與嗅覺(jué)、味覺(jué)、視覺(jué)、本體覺(jué)、內(nèi)臟覺(jué)和精神情感活動(dòng)，甚至與條件反射等有關(guān)。有的在舉臂將食物送入時(shí)發(fā)作，有的在咀嚼或吞咽時(shí)發(fā)作，此可能與舉臂、咀嚼及吞咽肌的本體覺(jué)受刺激的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)有關(guān)。有的在進(jìn)食后不久發(fā)作，則可能系胃擴(kuò)張所致。推測(cè)進(jìn)食的各種沖動(dòng)傳入大腦邊緣系統(tǒng)，激發(fā)了閾值低的杏仁核及其他相關(guān)結(jié)構(gòu)放電所致[17]。復(fù)雜反射性癲癇，如音樂(lè)所誘發(fā)的癲癇，發(fā)作期在左顳發(fā)現(xiàn)持續(xù)的尖波，曾有報(bào)道發(fā)現(xiàn)音樂(lè)誘發(fā)的癲癇發(fā)作與顳橫回的聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)相關(guān)[18]。接電話誘發(fā)的癲癇發(fā)作可能與顳葉或顳葉外側(cè)面有關(guān)[19]。由思考和操作所致的癲癇發(fā)作可能涉及到計(jì)算、空間排列、空間思維等，發(fā)作起源一般均在右側(cè)大腦半球，特別是在右側(cè)前額葉或頂葉[20]，也有研究認(rèn)為與顳葉有關(guān)[21]。驚嚇?lè)瓷涞闹袠惺嵌伜?，中繼核為腦橋尾側(cè)網(wǎng)狀核(reticularispontiscaudalis,RPC)。RPC是網(wǎng)狀脊髓束的起始點(diǎn)，以單突觸聯(lián)系于腦干和脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，也接受密集的軀體感覺(jué)輸入，主要來(lái)自面部皮膚。RPC受高分化控制，其他腦干核團(tuán)、邊緣系統(tǒng)，甚至皮質(zhì)區(qū)域均可通過(guò)釋放各種遞質(zhì)調(diào)節(jié)RPC傳出[22]。麻將游戲誘發(fā)的癲癇[5]刺激因素非常復(fù)雜，不單是視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或某種特殊刺激，而是涉及到觀察力、記憶力、計(jì)算力、思維活動(dòng)、軀體感覺(jué)、本體感覺(jué)、焦慮、驚嚇、激動(dòng)、勞累及室內(nèi)環(huán)境等多因素影響，是一個(gè)復(fù)雜的心理生理過(guò)程，使大腦處于過(guò)度興奮、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致發(fā)作間期EEG背景活動(dòng)尚可出現(xiàn)不同程度的一種或多種異常改變，表現(xiàn)為α節(jié)律慢化、反應(yīng)性及調(diào)節(jié)性消失、慢波性異常、快波性異常增多、清醒及淺睡眠中6或14Hz陽(yáng)性棘波、中線θ節(jié)律。

　　總結(jié)

　　反射性癲癇的診斷需要確定特定的誘發(fā)因素，以及對(duì)這種特定的誘發(fā)因素的臨床和腦電圖證據(jù)。反射性癲癇發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，累及的是復(fù)雜的支持正常生理功能的功能－解剖神經(jīng)元網(wǎng)。對(duì)于確診反射性癲癇的患者，抗癲癇藥物的選擇同其他癲癇一樣，主要是考慮臨床發(fā)作類型、既往病史、患者的年齡、合并癥及藥物不良反應(yīng)。但治療方面最主要的還是去除誘發(fā)因素刺激，經(jīng)過(guò)合理的綜合治療反射性癲癇預(yù)后一般較好。