顳葉癲癇(temporallobeepilepsy，TLE)廣義上分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇及外側(cè)顳葉癲癇。在顳葉癲癇中，近2/3起源于內(nèi)側(cè)顳葉，另外1/3為顳葉外側(cè)起源，外側(cè)顳葉型癲癇也被稱為顳葉新皮質(zhì)癲癇，其臨床表現(xiàn)大多涉及顳葉以外腦區(qū)參與(如眶一額區(qū)皮質(zhì)區(qū)、島葉、島蓋、顳一頂一枕聯(lián)合皮質(zhì)，外側(cè)裂周圍皮質(zhì)等)產(chǎn)生的發(fā)作癥狀，臨床上很難定位。對于藥物難治性的顳葉癲癇患者，外科手術(shù)治療前需要準(zhǔn)確定位癲癇發(fā)作的起源部位。2014年10月至2016年1月衛(wèi)計委中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科采用立體定向電極置入術(shù)定位顳葉癲癇，現(xiàn)回顧性分析報道如下。

　　資料與方法

　　臨床資料

　　入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)可疑為顳葉癲癇但不能定側(cè)；(2)需要鑒別顳葉內(nèi)側(cè)或顳葉外側(cè)起源者；(3)需要鑒別顳葉以外腦區(qū)起源者。納入的20例患者中，男13例，女7例；年齡為14～40歲，平均為(30.4±6.9)歲。病程為7～17年，平均(11.8±2.8)年。發(fā)作形式為復(fù)雜部分性發(fā)作8例，部分性發(fā)作繼發(fā)為非對稱強(qiáng)直發(fā)作的12例。MRI檢查9例陰性，11例顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)異常。正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)(PET)-CT檢查顯示，15例一側(cè)顳區(qū)低代謝或顳一額低代謝，2例雙顳一額區(qū)低代謝，3例陰性。腦電圖示，9例單側(cè)顳葉放電，2例雙側(cè)顳區(qū)放電，9例單側(cè)額一顳區(qū)放電。

　　臨術(shù)前評估

　　根據(jù)詳盡的臨床資料、發(fā)作癥狀、神經(jīng)影像資料(MRI、功能MRI、PET—CT)、神經(jīng)心理測試及神經(jīng)電生理監(jiān)測指標(biāo)行術(shù)前評估，其中頭皮腦電圖及有創(chuàng)腦電圖均由2名有經(jīng)驗的電生理醫(yī)師獨(dú)立分析。初期評估示9例不能定位顳葉內(nèi)側(cè)或顳葉外側(cè)起源，2例可疑顳葉癲癇不能定側(cè)，9例需鑒別顳葉以外腦區(qū)起源，均需電極置入。

　　方法

　　運(yùn)用Leksell頭架及配套影像系統(tǒng)(瑞典醫(yī)科達(dá)有限公司)完成立體定向腦電圖(stereospecificcelectroencephalograph，SEEG)電極置入。術(shù)前常規(guī)行3.0T磁共振(西門子Magnetomskyra，德國)1mm無間距薄掃，包括T1wI-3D序列、強(qiáng)壓脂的3D液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)，相位對比血管成像(phase-contrastMRA，PC—MRA)；將磁共振數(shù)據(jù)導(dǎo)入影像系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)路徑計劃。手術(shù)當(dāng)天患者安裝好leksell頭架再次行1.5TMRI定位掃描，將采集好的定位序列與術(shù)前的手術(shù)計劃進(jìn)行融合配準(zhǔn)，最后輸出結(jié)果為每個虛擬定位電極的人點(diǎn)及靶點(diǎn)坐標(biāo)系(X、Y、Z，α及β角)。根據(jù)計算好的靶點(diǎn)坐標(biāo)，依次進(jìn)行電極置人。術(shù)后行CT薄層掃描與術(shù)前3.0T磁共振再次配準(zhǔn)，了解置入的電極是否移位。20例患者均采用美國Bio-Logic腦電系統(tǒng)進(jìn)行間歇期及發(fā)作期的腦電監(jiān)測，采集設(shè)置參數(shù)：敏感度100—150uV/cm，低通濾波0.3—1.0Hz，高頻濾波70～100Hz，明確發(fā)作起源，期間患者未出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)，可很好地配合完成大腦皮質(zhì)電刺激術(shù)，繪制腦功能定位圖譜，制定手術(shù)切除方案。

　　結(jié)果

　　20例患者共置入135根電極，平均(7.0±1.3)根，監(jiān)測5—10d，平均(6.3±1.2)d。無電極折斷、感染及腦脊液漏等，1例出現(xiàn)約3ml穿刺道出血，未出現(xiàn)明顯癥狀，不影響監(jiān)測。捕捉慣常性發(fā)作至少3次以上。置入電極后，CT顯示電極位置與手術(shù)計劃路徑融合配準(zhǔn)驗證，平均誤差為(2.0±0.6)mm。11例患者經(jīng)顱內(nèi)電極證實(shí)均為內(nèi)側(cè)顳葉起源(海馬、海馬旁回或杏仁核)(圖1)，其中9例行標(biāo)準(zhǔn)顳前葉+海馬杏仁核切除術(shù)，另外2例選擇性海馬杏仁核切除。9例患者為顳葉外側(cè)起源(圖2)，針對性地切除部分顳葉新皮質(zhì)。20例術(shù)后隨訪6～18個月，平均(15.2±11.5)個月，無發(fā)作，Engle評級I級。

　　討論

　　顳葉癲癇約占成人難治性癲癇的60％，外科準(zhǔn)確地切除致癇區(qū)可以有效地控制癲癇發(fā)作，有效率可達(dá)到70％一90％。能否準(zhǔn)確地定位致癇區(qū)已經(jīng)成為手術(shù)治療癲癇的關(guān)鍵。20世紀(jì)50年代，已運(yùn)用皮質(zhì)腦電圖方法來定位致癇區(qū)，在當(dāng)時皮質(zhì)腦電圖是定位致癇區(qū)最準(zhǔn)確的方法。到20世紀(jì)60年代，法國的Gonzalez—Maninez等和McGonigal等發(fā)明了立體定向技術(shù)來獲取顱內(nèi)腦電圖，獲得了更多腦深部的信息，使得癲癇網(wǎng)絡(luò)解釋變得更加立體化。隨著當(dāng)代歐美SEEG發(fā)展及國內(nèi)技術(shù)的日漸成熟，SEEG在定位顳葉致癇區(qū)方面比皮質(zhì)腦電圖有更多的優(yōu)勢。

　　SEEG記錄顳葉癲癇的優(yōu)勢：由于SEEG無需開顱，保存了顱骨的完整性，使SEEG電極在非同質(zhì)容積導(dǎo)體上記錄深部放電更容易被檢出，完整的顱骨對信號的衰減作用反而擴(kuò)大了深部電活動對表淺皮質(zhì)的影響，更加有助于確定大腦的深部電活動。人類大腦將近2/3的皮質(zhì)都在卷曲的大腦褶皺、腦溝及腦裂里，很多可疑致癇區(qū)位于深部溝裂，例如，海馬硬化相鄰的顳葉底面及顳極等結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的棘波放電，容易擴(kuò)散到海馬，條狀電極很難記錄到，易造成誤認(rèn)為是海馬起源的結(jié)論。而SEEG可以準(zhǔn)確地置入到海馬的頭、體、尾，杏仁核及相鄰的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，從而真正地實(shí)現(xiàn)解剖一時間一空間的三維記錄，使得癲癇發(fā)作的起源、擴(kuò)散、演變過程更加立體和準(zhǔn)確。SEEG的自身優(yōu)勢對腦溝兩側(cè)切線電場的記錄，能獲得腦溝兩側(cè)的最大負(fù)相電場和正相電場，更真實(shí)地反映腦皮質(zhì)及深部核團(tuán)的電活動，相比皮質(zhì)電極間歇期棘波放電更多，發(fā)作起始更局限。電極在貫穿腦灰、白質(zhì)到達(dá)深部靶點(diǎn)時，能捕獲不同層面的腦電信息，通常在同一根記錄電極上經(jīng)常會出現(xiàn)電位的位相倒置，如電極在海馬、海馬旁回記錄極性相反的棘波放電，其中海馬呈正向電位，海馬旁回呈負(fù)向電位。據(jù)此我們可根據(jù)解剖區(qū)域之間的放電和極性，推斷產(chǎn)生不同區(qū)域和不同深度的棘波偶極子現(xiàn)象為2個解剖區(qū)域的電場相反所致。如果利用皮質(zhì)腦電圖在顳葉外側(cè)記錄，很難記錄到這些顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的放電。此外，在顳區(qū)記錄的發(fā)作起始圖型仍然以低波幅快節(jié)律、棘波和尖波節(jié)律起始為主要特點(diǎn)一。

　　SEEG的安全性及在制定手術(shù)策略方面的優(yōu)勢：(1)由于顳葉內(nèi)側(cè)特殊的卷曲結(jié)構(gòu)及特殊的病理生理學(xué)特點(diǎn)，使得傳統(tǒng)的埋藏電極置入方法很難充分、精確、安全地覆蓋顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。同時，在沒有明確的神經(jīng)影像學(xué)支持的前提下，大多數(shù)可疑為顳葉癲癇的患者還需要顱內(nèi)電極的證實(shí)，傳統(tǒng)方法主要為開顱埋藏電極或鉆孔放置條狀電極及深部電極，均存在創(chuàng)傷大、出血多及電極置入后精神狀態(tài)差等缺點(diǎn)；甚至有些置入深部電極為徒手盲穿，具有靶點(diǎn)漂移及腦內(nèi)出血等風(fēng)險。本組20例患者置人135根SEEG電極，除1根電極穿刺道有少量(3ml)出血外，其他134根電極均安全地避開血管，精準(zhǔn)地送到靶點(diǎn)，真正做到了清晰的可視化，精度高、損傷小，且患者術(shù)后狀態(tài)好。與cardinale等報道的結(jié)論相符。(2)在實(shí)施手術(shù)切除時，SEEG可以起到引導(dǎo)手術(shù)路徑的作用，術(shù)者可順沿電極的走向順利找到肉眼難辨的致癇組織，精準(zhǔn)地切除致癇組織。

　　存在的問題：(1)大多數(shù)記錄到皮質(zhì)起源的腦電發(fā)作都為徑向傳播，在起源于額葉凸面或功能區(qū)棘波放電，特別是置人電極覆蓋不足時，數(shù)量有限的“管狀視野”在皮質(zhì)表面上行電刺激功能定位時獲取的信息可能有限，在評價重要功能區(qū)時可能略顯不足。(2)另外，對于顱骨大面積缺損或顱骨發(fā)育比較薄脆的患者，不適合頭架固定；對于年齡較小的患兒，在上頭架前還要行CT掃描確定顱骨厚度方可手術(shù)。(3)目前電極費(fèi)用昂貴、一些患者因經(jīng)濟(jì)原因無法承受手術(shù)。

　　綜上所述，SEEG對定位顳葉癲癇致癇區(qū)的起源、傳導(dǎo)、擴(kuò)散范圍及指導(dǎo)手術(shù)路徑等有著諸多優(yōu)勢。另外，對于SEEG記錄到的起源位置較深、手術(shù)難以達(dá)到或重要功能區(qū)的致癇灶時，在拔除電極前用熱凝毀損方法給予相應(yīng)的處理，是否降低了這些特殊區(qū)域的手術(shù)風(fēng)險，我們將在今后的臨床研究中進(jìn)一步探討。