肌陣攣失神癲癇（epilepsywithmyoclonicabsences，EMA）是一種以肌陣攣失神（myoclonicabsences，MA）為主要發(fā)作類型的兒童癲癇綜合征。1989年國際抗癲癇聯(lián)盟在“癲癇和癲癇綜合征國際分類”中將EMA列人隱源性或癥狀性全面性癲癇。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟在癲癇綜合征分組時，將EMA歸為特發(fā)性全面性癲癇心，此分類僅將有MA發(fā)作的1/3病例歸入本綜合征，其他則歸為癥狀性或可能為癥狀性病例。EMA最早由Tassinari（1969）描述，本癥非常少見，法國Saint—Paul中心和意大利Bellaria醫(yī)院的聯(lián)合研究資料提示，EMA在選擇性的癲癇病例中流行率為0.5％～1％。而國內(nèi)此前僅見兩篇個案報道。2004年12月至2007年12月，我院經(jīng)治6例EMA病例，現(xiàn)對其臨床、神經(jīng)電生理特征、治療及預(yù)后回顧分析如下。

　　臨床資料

　　一般資料

　　本組6例中女3例，男3例。起病年齡為2歲3個月～11歲，平均為5歲2個月。5例以MA為惟一的發(fā)作類型；例3起病時為高熱誘發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闊o熱的全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，每年發(fā)作1～3次，11歲時上述發(fā)作消失，發(fā)作形式轉(zhuǎn)變?yōu)镸A。6例均無癲癇家族史。4例起病前智力正常；例2為孕8個月早產(chǎn)，起病前語言較正常同齡兒略落后；例3起病前智力較正常同齡兒明顯落后。神經(jīng)影像學(xué)檢查均未見異常。

　　主要診斷依據(jù)

　　（1）以MA為惟一或主要發(fā)作類型；（2）全部病例經(jīng)視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測到MA，2例同時進(jìn)行多導(dǎo)肌電圖（EMG）輔助確診MA；（3）除外與MA臨床表現(xiàn)或發(fā)作期EEG容易混淆的其他發(fā)作類型。

　　所有患兒均在我院完成1—2次VEEG監(jiān)測?；純涸趧儕Z睡眠次日進(jìn)行監(jiān)測，按國際10～20系統(tǒng)安放16～19導(dǎo)記錄電極。監(jiān)測時間為4h左右，包括睜一閉眼試驗、過度換氣、至少1個完整的清醒-睡眠周期記錄。2例完成了同步EMG監(jiān)測，方法為在雙側(cè)三角肌皮膚表面各放置一對間隔2cm的盤狀電極。分析臨床發(fā)作、發(fā)作期EEG與同期三角肌EMG改變?nèi)叩年P(guān)系。4例完成了間斷閃光刺激（intermittentphoticstimulation，IPS）試驗。

　　其他輔助檢查

　　頭顱影像學(xué)檢查[CT和（或）MRI]及臨床智力評估。

　　治療及隨訪（表1）

　　本組病例開始治療年齡為4～12歲，距起病年齡最短為1個月，最長為3年半（例1），其中例3起病后1年即開始治療，但直至起病后11年才開始正規(guī)治療。4例來我院就診前已服用一種或多種抗癲癇藥，但均未能有效控制發(fā)作，其中3例還服用了治療部分性發(fā)作的藥物，如卡馬西平和奧卡西平，致使2例發(fā)作頻率明顯增多。本組患兒確診后分別給予或調(diào)整了抗癲癇藥治療，方案為丙戊酸單藥或聯(lián)合1～2種抗癲癇藥，聯(lián)合用藥有拉莫三嗪、苯巴比妥、氯硝西泮或托吡酯。本組隨訪時年齡為6歲4個月～19歲，其中4例發(fā)作控制8個月～3年，且例4及例5復(fù)查VEEG已轉(zhuǎn)為正常；2例（例1及例3）分別隨訪2年半及5年，目前仍有發(fā)作。

　　隨訪時發(fā)作控制的4例智力均正常；發(fā)作未控制的2例中例1起病后出現(xiàn)認(rèn)知下降，目前雖能上學(xué)，但學(xué)習(xí)成績較差，例3起病前后智力始終落后，目前其智力水平為僅能與人進(jìn)行簡單交流，不能上學(xué)。

　　臨床及神經(jīng)電生理特征

　　肌陣攣失神

　　6例均經(jīng)VEEG監(jiān)測到MA發(fā)作，反復(fù)VEEG回放有助于仔細(xì)分析患兒的發(fā)作表現(xiàn)。意識改變：本組MA發(fā)作時均表現(xiàn)為不同程度的意識減低或完全喪失，同一患兒多次發(fā)作時意識改變的程度亦有變化，其中4例發(fā)作后有時能回憶發(fā)作的部分表現(xiàn)，如訴說肩部抖動、聽到監(jiān)測人員的問話等，例5發(fā)作時常即刻訴說“發(fā)作了”。發(fā)作時運動癥狀：6例均有上肢近端為著的節(jié)律性肌陣攣抽動，并常伴強(qiáng)直性上肢上抬，3例抽搐發(fā)作有時以一側(cè)上肢為著或伴頭和身體向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，1例發(fā)作同時累及下肢但未造成跌倒，5例伴有節(jié)律性點頭，3例伴短暫眨眼，1例伴口角抽動。發(fā)作持續(xù)時間：所有病例發(fā)作期放電均為突發(fā)突止，因此根據(jù)發(fā)作期EEG可精確計算發(fā)作時間，本組發(fā)作持續(xù)時間為2—30s，持續(xù)時間越短意識改變程度相對越輕。發(fā)作頻率：所有病例自起病后、有效治療前發(fā)作頻率有逐漸增多的趨勢，發(fā)作頻繁時家長能觀察到的發(fā)作頻率為每天數(shù)次～30余次。發(fā)作的晝夜規(guī)律：VEEG證實所有病例清醒期及過度換氣時均有發(fā)作，3例在困倦期亦有發(fā)作。4例完成了間斷閃光刺激，均未誘發(fā)放電及臨床發(fā)作。

　　發(fā)作期EEG及同步EMG特征

　　發(fā)作期EEG為雙側(cè)對稱同步的3Hz左右棘慢波節(jié)律性暴發(fā)，棘慢波的頻率范圍為2.5—3.5Hz，發(fā)作起始時頻率偏快、結(jié)束時偏慢，棘慢波的頻率和肌陣攣的頻率相同，常在棘慢波開始后的1s左右出現(xiàn)節(jié)律性肌陣攣抽動。2例進(jìn)行了多導(dǎo)EMG記錄。圖1為例5發(fā)作時EEG、EMG所見，圖中顯示雙側(cè)對稱的3Hz節(jié)律性棘慢波與肌陣攣引起的三角肌肌電暴發(fā)密切相關(guān)、一一對應(yīng)，肌電暴發(fā)強(qiáng)度有逐漸增高趨勢，右側(cè)三角肌肌電活動較左側(cè)為著，但相應(yīng)的EEG放電無半球間差異。圖2顯示例6發(fā)作時EEG、EMG所見，由于此例上肢節(jié)律性肌陣攣抽動同時伴強(qiáng)直性姿勢性上抬，雙側(cè)三角肌EMG記錄到上肢持續(xù)收縮的肌電活動貫穿整個發(fā)作過程中，節(jié)律性肌陣攣抽動所致的肌電暴發(fā)突出于此肌電活動的背景上，左側(cè)三角肌肌電活動的強(qiáng)度較右側(cè)為著，整個發(fā)作過程中EEG放電亦無半球間差異。

　　發(fā)作間期EEG放電特征

　　3例發(fā)作間期背景活動正常，1例背景活動偏慢，2例背景活動無枕區(qū)優(yōu)勢節(jié)律，為彌漫性θ為主慢波。所有病例均有正常睡眠波及睡眠周期。6例均監(jiān)測到醒睡各期全導(dǎo)棘慢波暴發(fā)，2例記錄到睡眠期少量額區(qū)為主的局灶性放電。

　　討論

　　EMA是一種以MA為主要發(fā)作類型的兒童癲癇綜合征，為少見的兒童癲癇類型，目前最大樣本、最系統(tǒng)的研究來自法國Saint—Paul中心聯(lián)合意大利Bellaria醫(yī)院的53例分析口刮，研究顯示EMA起病年齡為11個月一12.5歲，高峰年齡在7歲左右，男孩略多見。本組起病年齡與之相符，但高峰年齡略偏小，為5歲左右，男女發(fā)病比率未見差異。Bureau和Tassinari的研究資料發(fā)現(xiàn)，1/3病例以MA為惟一的驚厥發(fā)作類型，2/3病例在出現(xiàn)MA前或同時可有其他發(fā)作類型，如簡單失神發(fā)作、全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作或失張力發(fā)作等，本組中5例以MA為惟一發(fā)作類型，僅l例在MA起病前有8年的全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作史。EMA中的特發(fā)性病例可有癲癇家族史，在本組中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)家族史。癥狀性病例起病前常有病因的參與，如早產(chǎn)、圍產(chǎn)期腦損傷、腦發(fā)育異常、先天性偏癱、染色體異常（12p三體綜合征、Angelman綜合征）等，本組除1例有早產(chǎn)史外，其他未找到特殊病因。EMA患兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查常正常，但接近半數(shù)起病前常已有智力或認(rèn)知功能的損害，本組影像學(xué)檢查均未見異常，但2例起病前智力較正常同齡兒落后。

　　MA為EMA的特征性發(fā)作類型，概括本組MA的臨床表現(xiàn)有：輕重程度不等的意識障礙，一些患兒尚能感覺到發(fā)作時抽搐的動作；節(jié)律性肌陣攣抽動，主要累及肩部、上肢及下肢，較少可同時累及面部肌肉如眼瞼及口周。并常伴強(qiáng)直性收縮導(dǎo)致上肢上抬，本組半數(shù)以上肌陣攣抽動和強(qiáng)直性收縮表現(xiàn)為一側(cè)為著或頭及身體一側(cè)偏斜，此種表現(xiàn)在沒有EEG全導(dǎo)棘慢波放電的證實下，很容易誤診為部分性發(fā)作而錯選抗癲癇藥；一般認(rèn)為MA發(fā)作持續(xù)時間較典型失神發(fā)作相對長，且持續(xù)時間越長意識改變程度越重，但本組中亦有持續(xù)時間短于3s的發(fā)作，從而未見明顯意識改變；MA發(fā)作頻繁，達(dá)每天數(shù)次至數(shù)十次，過度換氣、困倦為其主要誘發(fā)因素。Bureau和Tassinari的研究證實，14％病例間斷閃光刺激可誘發(fā)發(fā)作，但在我們有限的病例中未發(fā)現(xiàn)此誘發(fā)現(xiàn)象。

　　VEEG-EMG是診斷MA的重要檢查手段，有助于確診和鑒別診斷。發(fā)作期EEG為節(jié)律性雙側(cè)對稱同步3Hz棘慢波暴發(fā)（即使臨床表現(xiàn)上有一側(cè)性或不對稱性特征時），對應(yīng)于臨床節(jié)律性肌陣攣抽動，發(fā)作受累部位的同步EMG顯示與棘慢波的棘波成分相對應(yīng)的肌電暴發(fā)，當(dāng)受累部位有明顯強(qiáng)直收縮時，EMG還可記錄到持續(xù)的肌電活動，這在本組中得到了證實。研究提示多導(dǎo)記錄圖上棘波成分與肌陣攣引起的肌電暴發(fā)之間有15—40ms（近端?。┗?0—70ms（遠(yuǎn)端?。┑臐摲?。鑒于我們完成多導(dǎo)記錄圖的病例數(shù)有限，且僅放置了雙側(cè)三角肌EMG，故未計算兩者間的潛伏期。

　　EMA病例發(fā)作期EEG背景多為正常，對于癥狀性或隱源性病例其背景可為異?；蛑饾u由正常轉(zhuǎn)為異常，本組中記錄到背景活動慢化和異常的病例，應(yīng)考慮到可能存在隱源性病因。發(fā)作間期放電為醒睡各期短陣的全導(dǎo)棘慢波暴發(fā)，部分病例有局灶性棘慢波發(fā)放，局灶性的放電在全面性癲瘌發(fā)作間期EEG中并不少見，因此不能依據(jù)局灶性放電而斷定患兒存在部分性發(fā)作。

　　雖然根據(jù)臨床及多導(dǎo)神經(jīng)電生理監(jiān)測較易診斷MA，以下情況仍需鑒別和注意：①失神伴輕微陣攣成分，僅累及眼瞼和面部肌肉如鼻子、口周和下頦等，應(yīng)除外。Capovilla等報道了一組失神發(fā)作伴肌陣攣表現(xiàn)的病例，其中2例失神時伴頸部節(jié)律性肌陣攣抽搐，且其肌陣攣的頻率與EEG上雙側(cè)對稱同步的3Hz棘慢波一一對應(yīng)，作者認(rèn)為此種發(fā)作仍歸類為典型失神發(fā)作，我們近期也觀察到了3例類似病例（待發(fā)表）。以上提示診斷MA時應(yīng)以觀察到頭頸部以下如肩部、上肢或下肢等部位節(jié)律性肌陣攣為準(zhǔn)。②MA的運動性發(fā)作表現(xiàn)為頭和身體的偏轉(zhuǎn)及以一側(cè)肢體為著時，應(yīng)注意與部分運動性發(fā)作鑒別。③癲癇性腦病時失神伴<2.5Hz肌陣攣發(fā)作，應(yīng)除外。④在未經(jīng)多導(dǎo)記錄圖證實MA前，僅憑臨床描述發(fā)作常容易忽略節(jié)律性肌陣攣動作，特別是存在與肌陣攣相關(guān)的強(qiáng)直性肌肉收縮時，肌陣攣成分顯得更不突出，從而造成診斷的困難。

　　EMA常對治療耐受，丙戊酸聯(lián)合乙琥胺或拉莫三嗪可做為首選治療。一些病例聯(lián)合應(yīng)用苯巴比妥和苯二氮革類藥物也有較好的療效，其他新型抗癲癇藥如左乙拉西坦、托吡酯等可試用于難治性病例。因MA為全面性發(fā)作類型，所以應(yīng)禁用卡馬西平或奧卡西平等治療部分性發(fā)作的藥物，本組中在未能明確診斷前即有此類治療情況的發(fā)生，從而導(dǎo)致發(fā)作加重。本組病例確診后均采用丙戊酸為首選治療，部分患兒合用拉莫三嗪、苯巴比妥、氯硝西泮或托吡酯等藥物，2/3病例發(fā)作控制滿意，且智力無損害。EMA早期治療并及時控制發(fā)作可預(yù)防繼發(fā)性認(rèn)知損害，本組中2例分別為治療開始晚及未及時正規(guī)治療，隨訪數(shù)年發(fā)作仍未控制，且伴隨智力的受損，提示早期恰當(dāng)有效的治療有助于改善EMA預(yù)后。研究報道EMA中全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的存在為其預(yù)后差的重要因素，本組中1例發(fā)作難以控制及智力受損情況叮能與其存在此發(fā)作類型相關(guān)。