癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus,SE)是嬰兒期及兒童期常見的神經(jīng)科急危重癥，早期診斷、規(guī)范的藥物治療、減少因驚厥時(shí)間過長導(dǎo)致的不可逆性腦損傷是改變SE不良預(yù)后的關(guān)鍵。SE分為驚厥性SE(CSE)和非驚厥性SE(NCSE)，腦電圖（EEG）有助于進(jìn)一步區(qū)分是廣泛性起源還是局灶性起源，不同的發(fā)作類型具有不同的EEG表現(xiàn)，現(xiàn)綜述好發(fā)于兒童的CSE及NCSE的EEG表現(xiàn)，以期為臨床提供幫助。

　　一、定義

　　1981年及2001年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)分類和術(shù)語委員會分別對SE進(jìn)行了不同的定義及分類。在中國專家共識中，也采用了SE發(fā)作持續(xù)時(shí)間從最早的30min，逐漸縮短至適合臨床應(yīng)用的操作定義，即每次驚厥發(fā)作持續(xù)5min以上，或２次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復(fù)。2015年ILAE更新了SE定義：SE是由于終止癲癇的機(jī)制失靈或有了新的致癇機(jī)制，導(dǎo)致了異常久(t1)的癇性發(fā)作。SE是一種可能造成長期腦損傷(t2)的疾病，包括神經(jīng)元死亡、神經(jīng)元損傷、神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)改變，發(fā)作類型和發(fā)作持續(xù)時(shí)間不同，造成的長期損傷亦不同。新定義提出了t1和t2的概念，t1是癲癇發(fā)作時(shí)長及認(rèn)為是“異常久的發(fā)作”的時(shí)間點(diǎn)，t2是持續(xù)癲癇發(fā)作造成長期后果風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間點(diǎn)。而不同發(fā)作類型t1和t2又不同，目前只有強(qiáng)直-陣攣發(fā)作SE、伴意識受損的局灶性發(fā)作SE及失神SE有明確的t1和t2值，這些時(shí)間仍是基于當(dāng)前的證據(jù)制定的，將來有可能出現(xiàn)變化，而其他發(fā)作類型的t1和t2時(shí)間尚未確定。

　　二、分類

　　新的分類方法分別從癥狀學(xué)、病因?qū)W、EEG的相關(guān)性、年齡４個(gè)方面對SE進(jìn)行了分類。理想的情況是每位患者從這４個(gè)方面來進(jìn)行分類，但病因?qū)W可能需要慢慢查明，在起病初期，只能從年齡和癥狀學(xué)進(jìn)行分類（表1、2）。SE無論從臨床癥狀上還是EEG上均是一個(gè)動態(tài)變化的過程。

　　三、臨床癥狀及EEG表現(xiàn)

　　SE的診斷有賴于臨床特征及EEG表現(xiàn)，EEG不僅能測量電活動，還可以推斷神經(jīng)元的活動。持續(xù)狀態(tài)在發(fā)作過程中多是一個(gè)動態(tài)變化過程，EEG復(fù)雜多變，目前尚無統(tǒng)一的EEG標(biāo)準(zhǔn)。SE發(fā)作期的EEG雖沒有任何特定模式，但EEG有助于進(jìn)一步區(qū)分SE為全面性起源還是局灶性起源，還可進(jìn)一步對發(fā)作類型進(jìn)行分類?；谙率龃罅课墨I(xiàn)和共識，建議使用以下術(shù)語來描述EEG在SE模式：(1)分布：廣泛（雙側(cè)同步化），一側(cè)，雙側(cè)獨(dú)立，多灶性；(2)圖形：周期性放電，節(jié)律性δ活動或棘／尖慢復(fù)合波；(3)形態(tài)：尖銳，時(shí)相數(shù)（如三相波），絕對和相對波幅，極性；(4)與時(shí)間相關(guān)特征：發(fā)生率、頻率、時(shí)程、每天持續(xù)時(shí)間和指數(shù)模式、發(fā)作形式（突發(fā)還是漸進(jìn)）、動態(tài)性（演變的、波動的或恒定的）；(5)調(diào)節(jié)特點(diǎn)：刺激誘發(fā)或是自發(fā)；(6)癥狀學(xué)；(6)干預(yù)措施（藥物）對腦電的影響。

　　SE的EEG呈局灶性、一側(cè)性、全面性或周期性癲癇放電伴或不伴間歇性反復(fù)發(fā)作模式，并具有頻率、波幅及分布的演變。一些學(xué)者認(rèn)為周期性、一側(cè)性放電(periodiclateralizedepilepticdischarges,PLEDs)是NCSE的一種圖形，而另一些學(xué)者認(rèn)為PLEDs和廣泛性、周期性放電(generalizedperiodicepilepticdischarges,GPEDs)是單一放電模式而不具有EEG的演變現(xiàn)象。PLEDs、GPEDs是發(fā)作期圖形還是發(fā)作間期圖形，對此仍存有爭議。Rennebaum等在成人SE患者的研究中發(fā)現(xiàn)PLEDs及GPEDs圖形，伴PLEDs圖形者多有一側(cè)大腦皮質(zhì)的大的結(jié)構(gòu)性損傷及代謝紊亂。下面分別介紹不同持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)及EEG特征。

　　CSE

　　全面性CSE大多發(fā)作頻繁，病情嚴(yán)重，可發(fā)生在原發(fā)全面性癲癇或繼發(fā)全面性癲癇中，多為長時(shí)間的陣攣性抽搐，也可表現(xiàn)為反復(fù)的全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(generalizedtonic-clonicseizure,GTCS)，或間以不規(guī)則的全身肌陣攣抽搐，后期轉(zhuǎn)為輕微發(fā)作或腦電發(fā)作形式。原發(fā)全面性CSE發(fā)作期EEG表現(xiàn)為廣泛性電壓減低、低波幅的快波節(jié)律，隨后波幅增高，頻率減慢，逐漸演變?yōu)閺V泛性棘慢波、多棘慢波。強(qiáng)直相通常被肌電偽跡掩蓋，發(fā)作后廣泛性電壓抑制。

　　Treiman等發(fā)現(xiàn)５種EEG的模式可在發(fā)作過程中預(yù)測繼發(fā)全面性持續(xù)狀態(tài)：（1）獨(dú)立的發(fā)作之間為慢波；（2）合并的癲癇發(fā)作出現(xiàn)圖形的波動性變化；（3）持續(xù)的發(fā)作期放電；（4）持續(xù)的放電伴有平坦期；（5）低平背景上的周期性放電。

　　然而很多研究者并未發(fā)現(xiàn)此種EEG模式。原發(fā)全面性持續(xù)狀態(tài)較繼發(fā)全面性持續(xù)狀態(tài)少見，并且不具備臨床及EEG的演變順序，然而，如果不是在發(fā)作的早期即記錄EEG，則難以區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性CSE。在數(shù)字化EEG時(shí)代，由于技術(shù)原因及腦電描記參數(shù)的不合理設(shè)置，CSE有時(shí)需與假性發(fā)作鑒別，假性發(fā)作沒有EEG的演變過程，往往被肌電及運(yùn)動偽跡所干擾，患者雖處于“昏睡”狀態(tài)，但EEG上有良好的α節(jié)律，并可通過被動睜閉眼來測驗(yàn)，而CSE雖然可能在記錄的初期有肌電及運(yùn)動偽跡的干擾，但仍有EEG的改變，特別是發(fā)作后的改變。

　　肌陣攣持續(xù)狀態(tài)(myoclonicstatusepilepticus,MSE)，以反復(fù)肌陣攣發(fā)作為特征，指肌陣攣持續(xù)至少30min且不伴任何>３min的非發(fā)作期。MSE可繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)，也可轉(zhuǎn)變?yōu)镹CSE。不同病因的MSE可有不同的臨床癥狀及EEG特征，可發(fā)生在原發(fā)全面性癲癇的清醒期，如青少年肌陣攣性癲癇，意識通常可以保留，以軀干或四肢近端為主的對稱性肌陣攣抽動為主，也可為不對稱或單側(cè)。EEG表現(xiàn)為暴發(fā)全導(dǎo)廣泛性3～5Hz棘慢波、多棘慢波伴隨著肌陣攣的抽動。而在伴有昏迷的持續(xù)狀態(tài)中，EEG通常顯示廣泛性棘慢波、多棘慢波或三相波，每隔1s左右發(fā)放，發(fā)作間期為電壓抑制或暴發(fā)-抑制圖形。早期肌陣攣性腦病的持續(xù)狀態(tài)多表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端及面部為主的游走性肌陣攣，EEG可表現(xiàn)為彌散性慢波、多灶性棘、尖波和暴發(fā)-抑制圖形。非進(jìn)行性癲癇腦病中肌陣攣持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)為單一、斷續(xù)或陣發(fā)性3～6Hz慢波活動伴棘慢波發(fā)放。MSE也可見陣發(fā)廣泛性快節(jié)律。

　　局灶運(yùn)動性持續(xù)狀態(tài)是兒童期常見的發(fā)作形式，主要表現(xiàn)為身體的某一部位反復(fù)肌陣攣或陣攣性抽動，開始發(fā)作不連續(xù)，以后發(fā)作頻繁，逐漸呈持續(xù)性發(fā)作。清醒期頻率和強(qiáng)度重，慢波睡眠期減輕，快速眼動睡眠期減輕或加重。局部發(fā)作時(shí)不伴意識障礙，也可泛化為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。發(fā)作期的EEG可以是多種形式的放電模式，可為一側(cè)或多灶起源的癲癇樣放電，也可僅表現(xiàn)為不規(guī)則的慢波活動，肌肉抽動可與EEG放電明確相關(guān)，或無明顯相關(guān)性。發(fā)作間期背景活動正常，或背景活動彌散或間斷性慢波增多，中央?yún)^(qū)、一側(cè)或彌散性、多灶性放電或多形性慢波，放電通常在病變半球側(cè)明顯。

　　偏轉(zhuǎn)發(fā)作持續(xù)狀態(tài)非常少見，多發(fā)生在額葉癲癇，也可發(fā)生在顳葉和枕葉癲癇，可繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，也可在發(fā)作前出現(xiàn)意識朦朧狀態(tài)。EEG多為額葉起始的尖波、快波、θ節(jié)律并出現(xiàn)波幅增高、頻率減慢的演變過程。偏轉(zhuǎn)發(fā)作持續(xù)狀態(tài)也可是良性早發(fā)性枕葉癲癇的主要癥狀，一側(cè)偏轉(zhuǎn)的同時(shí)通常伴有意識喪失，嘔吐癥狀，可繼發(fā)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，EEG上為枕區(qū)起源的尖波、快波節(jié)律逐漸演變，半數(shù)患兒未出現(xiàn)第２次發(fā)作。

　　眼陣攣持續(xù)狀態(tài)可能是昏迷患兒唯一運(yùn)動表現(xiàn)形式，提示有枕區(qū)的參與，部分地域的患兒特別累及血管功能障礙（如后頭部可逆性腦病綜合征）。也可表現(xiàn)為雙眼球的水平同向性眼球震顫或眼球偏斜，EEG表現(xiàn)為起源于枕、頂、后顳的11～14Hz的棘波節(jié)律。

　　強(qiáng)直持續(xù)狀態(tài)主要見于LennoxGastaut綜合征(LGS)和額葉癲癇，LGS多表現(xiàn)為短暫的軸性強(qiáng)直，通常因?yàn)閮H表現(xiàn)為眼強(qiáng)直性上視而容易被忽視，EEG顯示為低波幅快波節(jié)律或廣泛性電衰減，LGS患者強(qiáng)直結(jié)束時(shí)也伴隨繼續(xù)短暫的抽搐，與強(qiáng)直-陣攣型發(fā)作類似，但LGS的強(qiáng)直程度輕。在嬰兒期主要見于大田原綜合征和West綜合征，EEG表現(xiàn)為廣泛性持續(xù)高波幅多位相慢波復(fù)合多灶性、不規(guī)則的尖、棘波，通常后跟電壓衰減和不規(guī)則的2～4Hz慢波，也可表現(xiàn)為背景活動的周期性抑制或暴發(fā)-抑制圖形。

　　NCSE

　　既往NCSE是指臨床無明顯驚厥，存在認(rèn)知或行為改變，可伴有細(xì)微運(yùn)動現(xiàn)象，持續(xù)時(shí)間＞30min或連續(xù)多次發(fā)作，間歇期仍有意識或行為改變者。2015年ILAE將定義更新為NCSE為意識受損，沒有明顯的運(yùn)動癥狀和驚厥，持續(xù)至少15min。NCSE因癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，程度輕重不一，常被漏診或誤診，EEG異常是NCSE最重要的征象，目前仍為診斷NCSE的金標(biāo)準(zhǔn)。20%的CSE發(fā)作后出現(xiàn)NCSE，對于CSE患者，建議SE發(fā)作停止后伴意識改變超過20min的患者均需要行視頻EEG監(jiān)測，以判斷有無出現(xiàn)NCSE。NCSE占所有兒童SE的20%～25%。在危重癥兒童及高危新生兒中，NCSE的發(fā)生率較高，且與不良預(yù)后相關(guān)聯(lián)。EEG出現(xiàn)癇樣放電對抗癲癇藥物(AEDs)治療有反應(yīng)者更支持NCSE的診斷，但治療無反應(yīng)并不能除外NCSE的診斷；對AEDs反應(yīng)欠佳或無反應(yīng)者應(yīng)注意觀察是否存在細(xì)微的臨床發(fā)作現(xiàn)象或存在典型的EEG時(shí)空演化現(xiàn)象，即具有頻率、波幅及分布的演化現(xiàn)象。薩爾茨堡NCSE診斷共識在kaplan基礎(chǔ)上改良了NCSE的臨床標(biāo)準(zhǔn)。為了更好地定性或定量意識障礙或可疑NCSE，Leitinger等改良了薩爾茨堡NCSE診斷共識：不伴癲癇性腦病，下列情況之一可診斷NCSE：（１）放電頻率>2.5Hz，至少大于10s；（２）存在癲癇性放電或節(jié)律性活動(>0.5Hz)的典型的EEG發(fā)作時(shí)空衍變（電壓、頻率、部位）；（３）細(xì)微臨床發(fā)作現(xiàn)象伴癲癇性放電或節(jié)律性活動(>0.5Hz)，不符合以上３條標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)仔細(xì)臨床評估后，可適當(dāng)靜脈應(yīng)用AEDs，并記錄臨床和EEG反應(yīng)，存在以下其中一種圖形者（a）放電頻率≤2.5Hz，浪變或（b）節(jié)律性活動(>0.5Hz)，浪變或（c）節(jié)律性δ活動(>0.5Hz)，無浪變。伴癲癇性腦病者與基線EEG表現(xiàn)比較，上述腦電特征表現(xiàn)更顯著或頻率增加，伴隨靜脈注射AEDs后可觀察到臨床表現(xiàn)及EEG特征改善。NCSE的EEG變異較大，包括典型及非典型棘或多棘慢波放電、節(jié)律性尖δ活動伴隨衍變，也可表現(xiàn)為發(fā)作期主要以背景活動變慢，伴局灶性或全面性慢波的持續(xù)或周期性發(fā)放為特征，也可見與NCSE相關(guān)聯(lián)的β節(jié)律或棘節(jié)律。

　　失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(absencestatusepilepticus,ASE)主要表現(xiàn)為不同程度的持續(xù)意識和行為改變，其意識改變通常是意識模糊或意識范圍狹窄，與環(huán)境接觸的協(xié)調(diào)性和警覺性變差。臨床診斷困難，常誤診為精神異常而延誤治療，同時(shí)也要與額葉或顳葉的復(fù)雜局限性持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行鑒別，EEG是不可缺少的診斷依據(jù)。典型ASE表現(xiàn)為廣泛性3Hz左右棘慢波持續(xù)發(fā)放。不典型ASE主要見于LGS患兒，由于患兒本身往往有不同程度的智力障礙，使診斷更加困難，EEG表現(xiàn)為廣泛持續(xù)性1.5～2.5Hz棘慢波發(fā)放，或以慢波為主，混合數(shù)量不等的癲癇性放電。kaplan將AES的EEG歸納如下：（1）典型棘-慢波（TSW）：廣泛性、同步性、對稱性、節(jié)律性3.0～3.5Hz棘-慢復(fù)合波；（2）不典型棘-慢復(fù)合波（ASE）：缺乏上述TSW中１項(xiàng)或多項(xiàng)特征，頻率的短時(shí)中斷現(xiàn)象；也可呈間歇性或周期性發(fā)放（2次放電活動間可見持續(xù)數(shù)秒或更長時(shí)間的中斷現(xiàn)象）。

　　局灶性NCSE伴意識障礙表現(xiàn)出一定程度的意識混沌，或伴有口咽或行為自動癥，EEG多表現(xiàn)為基本電活動不同程度變慢，顳區(qū)局限性或繼發(fā)廣泛性放電。精神行為異常者顳葉θ波或δ波明顯增多，多為復(fù)雜性局灶性持續(xù)狀態(tài)的特征性EEG表現(xiàn)。有時(shí)需與不典型ASE相鑒別，一些學(xué)者認(rèn)為缺乏對稱性或同步陣發(fā)性放電，并不能排除ASE，也許是其變異型或非典型表現(xiàn)。

　　失語持續(xù)狀態(tài)在清醒的患者中非常少見，持續(xù)EEG監(jiān)測是證實(shí)診斷和監(jiān)測治療的必需條件，臨床癥狀和電發(fā)作往往關(guān)聯(lián)不密切，臨床癥狀往往在電發(fā)作好轉(zhuǎn)后才逐漸緩解。兒童主要見于Landau-Kleffner綜合征，EEG表現(xiàn)為局灶、多灶或廣泛性持續(xù)或幾乎持續(xù)性高波幅棘波、棘慢波，在慢波睡眠期增多，放電主要在顳區(qū)，通常背景活動慢波化或抑制。也可見表現(xiàn)為左側(cè)半球PLEDs，左側(cè)半球的慢波。