三步教你癲癇伴腎功能不全患者的選藥

2017-09-26 來源：醫(yī)脈通神經(jīng)科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：AEDs吸收入血液后不同程度地與血漿蛋白結(jié)合，分布到各個(gè)組織器官，經(jīng)肝臟或肝外途徑代謝后以原型或代謝產(chǎn)物的形式從腎臟等器官排出體外。

　　癲癇（epilepsy）是一種以具有持久的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病，全球約有五千萬患者，我國患病率約為4‰～7‰，死亡率為一般人群的2～3倍?？拱d癇藥物（antiepilepticdrugs，AEDs）的合理運(yùn)用使其死亡率大大降低，當(dāng)癲癇伴腎功能不全時(shí)，患者的選藥與用藥標(biāo)準(zhǔn)卻少有人悉。本文從常用的AEDs的適應(yīng)證、藥物動(dòng)力學(xué)、腎功能不全藥物使用注意事項(xiàng)等方面分步選藥，為該類特殊患者提供合理的用藥標(biāo)準(zhǔn)。

　　第一步——選擇AEDs類型

　　AEDs可通過阻滯鈉通道、鈣通道，增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）作用、拮抗興奮性遞質(zhì)如谷氨酸等的活性等機(jī)制抑制異常高頻放電，從而控制癲癇發(fā)作。不同AEDs因其作用機(jī)制不同，對(duì)不同發(fā)作類型的癲癇產(chǎn)生不同效果。對(duì)于單藥難以控制的發(fā)作類型常需聯(lián)合用藥。中國抗癲癇協(xié)會(huì)2015版抗癲癇藥物修訂指南指出，根據(jù)癲癇發(fā)作類型及綜合征類型可為癲癇患者的做出初步選藥標(biāo)準(zhǔn)（具體參照指南）。

　　第二步——結(jié)合藥物動(dòng)力學(xué)選擇AEDs用藥劑量

　　AEDs吸收入血液后不同程度地與血漿蛋白結(jié)合，分布到各個(gè)組織器官，經(jīng)肝臟或肝外途徑代謝后以原型或代謝產(chǎn)物的形式從腎臟等器官排出體外。腎小球?yàn)V過未與血漿蛋白結(jié)合的游離型藥物及代謝產(chǎn)物，腎小管將濃縮后的藥物以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式排泄并將部分重吸收。

　　生物利用度決定了藥物進(jìn)入全身循壞的相對(duì)量及速度，是衡量生物等效性的依據(jù)；一級(jí)動(dòng)力學(xué)表明體內(nèi)藥物在單位時(shí)間內(nèi)以消除量與其濃度成正比，便于控制體內(nèi)血藥濃度；蛋白結(jié)合高的藥物在血液內(nèi)儲(chǔ)存比例高，使其分布、轉(zhuǎn)運(yùn)速度及消除率相對(duì)減少蛋白結(jié)合率高的藥物之間可相互競爭，引起相對(duì)游離濃度升高；半衰期是反應(yīng)體內(nèi)藥物濃度消除速度的重要參數(shù)；血漿達(dá)峰濃度時(shí)間決定了其起效速度；代謝產(chǎn)物活性不僅影響藥效，對(duì)肝腎等代謝器官也可產(chǎn)生一定的影響；通過同種肝藥酶代謝的藥物，引起誘導(dǎo)或抑制作用，可引起底物藥物代謝加快或減慢，從而使其作用時(shí)間及濃度改變。

　　值得注意的是，當(dāng)AEDs與其他肝藥酶誘導(dǎo)劑如利福平、地塞米松、乙醇，以及肝藥酶抑制劑伊曲康唑、酮康唑、異煙肼等合用時(shí)也會(huì)影響其藥物濃度，需要調(diào)整劑量。

　　第三步——腎功能不全患者的給藥方式

　　腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)藥物濾過、重吸收及排泄能力下降，引起體內(nèi)有效血藥濃度及藥物作用時(shí)間的改變。高血漿蛋白結(jié)合率、低濾過藥物濃度及低代謝產(chǎn)物毒性將減少對(duì)腎損傷，而高血漿蛋白結(jié)合率引起游離活性藥物濃度降低、體內(nèi)分布容積減少、半衰期延長，對(duì)于AEDs起效、活性、毒性副作用等影響較大。

　　腎功能損傷時(shí)腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）改變，可作為腎功能損傷分期指標(biāo)，并指導(dǎo)用藥調(diào)整。目前將不明原因的GFR下降（<60ml/min）超過3個(gè)月稱為慢性腎臟病（chronickidneydiseases，CKD），根據(jù)GFR范圍進(jìn)一步分期。GFR<15ml/min時(shí)稱為終末期腎?。╡ndstagerenaldisease，ESRD），常需要血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritonealdialysis，PD）、腎臟移植等替代治療。腎臟清除率低的藥物，GFR降低時(shí)其有效血藥濃度改變不大，不需要經(jīng)過特殊劑量調(diào)整；分子量小、血漿蛋白結(jié)合率低、分布容積少的藥物易被清除，因而透析后給藥劑量需經(jīng)特殊調(diào)整。

　　總結(jié)

　　不同AEDs因其作用機(jī)制不同可產(chǎn)生相加或拮抗效應(yīng)，影響其藥物動(dòng)力學(xué)機(jī)制，對(duì)腎臟產(chǎn)生不同影響。當(dāng)血藥濃度過高時(shí)易引起尿毒癥樣表現(xiàn)，加速腎臟衰竭；血藥濃度過低、透析后未補(bǔ)充劑量達(dá)到有效濃度時(shí)易導(dǎo)致癲癇發(fā)作。而腎功能損傷后GFR下降及透析后需要根據(jù)藥物特性調(diào)整劑量，控制血藥濃度。綜上所述，生物利用度完全且穩(wěn)定、長半衰期較、線性藥代動(dòng)力學(xué)特征、蛋白結(jié)合率低且呈飽和性、低肝酶誘導(dǎo)作用、低代謝產(chǎn)物活性的AEDs具有更高的安全性與有效性，其血藥濃度便于控制，是腎功能不全患者的理想藥物選擇。但是目前臨床上關(guān)于AEDs與腎功能障礙的研究均為個(gè)案研究，今后需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確。

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拉莫三嗪片，適應(yīng)癥為癲癇：對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)十二歲以下兒童采用單藥治療，因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) ： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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配合低蛋白飲食，預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球?yàn)V過率低于每分鐘25ml的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40g或40g以下。

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單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

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豁痰開竅，半肝清熱，熄風(fēng)定癇。用于風(fēng)痰閉阻所致癲癇。

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1.水腫性疾?。喊ǔ溲孕牧λソ?、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓：在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳，尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭：用于各種原

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配合低蛋白飲食，預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球?yàn)V過率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。

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益氣健脾，活血化瘀，通腑泄?jié)帷Ｓ糜谄⑹н\(yùn)化，瘀濁阻滯，升降失調(diào)所引起的腰痛疲倦，面色萎黃，惡心嘔吐，食欲不振，小便不利、大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見上述癥候者。

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益氣健脾，活血化瘀，通腑泄?jié)?。用于脾失運(yùn)化，瘀濁阻滯，升降失調(diào)所引起的腰痛疲倦，面色萎黃，惡心嘔吐，食欲不振，小便不利，大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見上述癥候者。

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1.原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥。 2.反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者。 3.痛風(fēng)石。 4.尿酸性腎結(jié)石和（或）尿酸性腎病。 5.有腎功能不全的高尿酸血癥。

健客價(jià)：￥105

1. 原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥；2.反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)患者；3.痛風(fēng)石；4.尿酸性腎結(jié)石和/或尿酸性腎??；5.有腎功能不全的高尿酸血癥。

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1.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾?。I炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳，尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，本類藥物尤為適用。3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不

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1.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳。尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原

健客價(jià)：￥15

1.改善慢性腎功能不全，甲狀旁腺功能低下和抗維生素D佝僂病，骨軟化癥患者因維生素D代謝異常的癥狀，如：低鈣血癥、抽搐、骨痛及骨損害。 2.骨質(zhì)疏松癥。

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豁痰開竅，息風(fēng)安神。用于風(fēng)痰上擾癲癇病，發(fā)作時(shí)癥見突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，喉中痰鳴，口吐涎沫或眼目上視，少傾清醒等癥?；蛴糜隈?、失眠等。

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用于急、慢性腎功能不全的高鉀血癥。

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1.復(fù)雜部分性發(fā)作，亦稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對(duì)鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合

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