癲癇的一些嚴重緊急情況，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇連續(xù)發(fā)作等，很考驗臨床醫(yī)生的用藥基本功。來自瑞典的兩位專家對此種情況的用藥進展進行了回顧，并對具體的管理方法進行了詳細介紹，文章發(fā)表于ExpertOpinPharmacother.雜志，在此與大家共享。

　　癲癇患者一些嚴重的緊急情況需要臨床醫(yī)生及時給予管理，驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)自然包括在內(nèi)，癲癇連續(xù)發(fā)作、全身強直陣攣發(fā)作以及藥物反應(yīng)等也在此類范疇。藥物治療對于這類患者而言是管理的基礎(chǔ)，也是臨床醫(yī)生經(jīng)常需要面臨的問題。

　　抗癲癇藥物的用法與特征

　　標準治療：苯二氮?類，苯妥英和苯巴比妥

　　數(shù)十年前，人們建立了強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標準治療流程，即苯二氮?類藥物，隨后是抗癲癇藥物和全身麻醉，既往有數(shù)項研究證實了將苯二氮?類藥物作為一線選擇的優(yōu)越性。

　　當(dāng)苯二氮?類藥物無法控制癲癇持續(xù)狀態(tài)時，苯妥英和苯巴比妥是傳統(tǒng)的選擇。苯妥英的使用劑量為20mg/kg，但在使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓和心律失常等副作用；其前體磷苯妥英雖然可以更快地施用，但轉(zhuǎn)化為有活性的有效成分也需要時間，這兩種藥物在不同的地區(qū)使用偏好也有區(qū)別。

　　最近的薈萃分析顯示，苯巴比妥可以用作苯妥英的替代品，效力很高。然而，該藥的半衰期非常長，并且副作用也成問題，經(jīng)常引起呼吸抑制、低血壓和嚴重鎮(zhèn)靜，并具有多種藥物相互作用。

　　近期發(fā)展：新型抗癲癇藥物

　　鑒于苯妥英和苯巴比妥的一些缺點，人們也在開發(fā)一些新型藥物來控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。不過，癲癇持續(xù)狀態(tài)相關(guān)研究的證據(jù)等級一般較低，畢竟在這種緊急情況下開展隨機對照研究有些困難。在現(xiàn)有的研究證據(jù)下，丙戊酸鈉、左乙拉西坦和拉科酰胺成為了具有一定前景的嚴重癲癇治療藥物。

　　丙戊酸鈉

　　丙戊酸鈉是一種老牌廣譜抗癲癇藥物，可以在負荷劑量下迅速輸注，最常見的劑量是20～30mg/kg，速率為6mg/kg/min。丙戊酸鈉用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的療效已在數(shù)項回顧性和前瞻性臨床研究中得到評估。

　　一般來說，靜脈丙戊酸鈉用于緊急情況下是安全的，常見包括無癥狀性高氨血癥、頭痛和局部刺激。罕見的嚴重不良反應(yīng)包括血小板減少癥和嚴重的特異性副作用，如腦病、肝毒性或胰腺炎。肝硬化患者和線粒體疾病患者不宜使用丙戊酸。嚴重不良事件發(fā)生的劑量范圍很廣泛，需要對器官功能障礙予以警惕。

　　左乙拉西坦

　　左乙拉西坦的作用機制相對比較獨特，早期研究顯示出該藥物的優(yōu)異療效，前瞻性研究則顯示出適度的作用。其靜脈制劑誕生后，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)病例又多了一種選擇。左乙拉西坦通過快速輸注負荷劑量（100mg/min）發(fā)揮作用，文獻中所述的常見劑量為1000～2000mg或20mg/kg，也有研究認為可以給予較高劑量。

　　左乙拉西坦的耐受性良好，無藥物相互作用或嚴重心血管副作用。目前已有血小板減少癥的報道，但與丙戊酸鹽相比，左乙拉西坦的副作用似乎是罕見且可逆的。該藥通過腎臟排泄代謝，半衰期為6～8小時。雖然毒素效應(yīng)尚未確定，但腎功能障礙可導(dǎo)致藥物濃度升高，因此建議進行劑量調(diào)整。另外對于體弱和老年患者，相比苯妥英或丙戊酸鈉的耐受性和禁忌證問題，左乙拉西坦要更為好用。

　　拉科酰胺

　　該藥的相關(guān)文獻仍然較少，現(xiàn)有的研究對療效的報道差異較大。對于全身強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，目前拉科酰胺主要用于難治性病例的附加治療，用法為200～400mg單次推注給藥。

　　在癲癇發(fā)作的緊急情況下，拉科酰胺的應(yīng)用經(jīng)驗有限，難以估計不良事件的發(fā)生率。目前的文獻報道顯示，拉科酰胺最常見的不良事件是鎮(zhèn)靜作用，以及心電圖上的P-R間期延長。鑒于該藥物是一種鈉通道阻滯劑，因此建議對患者的心臟異常進行監(jiān)測。

　　專家觀點

　　由于目前癲癇藥物治療領(lǐng)域的證據(jù)仍然有限，在此提供一些專家在青少年和成年人群中的治療經(jīng)驗。

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　對于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，苯二氮?類藥物作為一線治療失敗之后，磷苯妥英或丙戊酸鈉是首選的抗癲癇藥物，對于心血管疾病患者或已知的特發(fā)性全身性癲癇患者，更傾向于使用丙戊酸鈉。磷苯妥英的負荷劑量通常為20mgFE/kg，丙戊酸鈉為30mg/kg。

　　老年患者合并癥通常較多，在監(jiān)護室中，左乙拉西坦的應(yīng)用趨于廣泛，負荷劑量通常為2000～3000mg，此后1000mgbid，近日也有文獻表明高劑量的左乙拉西坦更為有效。

　　對于難治性病例，或局灶性/非痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)，不適用于全身麻醉的患者，常加入拉科酰胺作為第三種抗癲癇藥物，負荷劑量為200～400mg，此后200mgbid。

　　對于具有一定程度的意識保留的局灶性或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，按照同樣的原則進行管理，但是考慮到全身麻醉相關(guān)的治療風(fēng)險，盡量避免全身麻醉重癥監(jiān)護。

　　癲癇連續(xù)發(fā)作

　　對于癲癇連續(xù)發(fā)作患者，治療策略主要取決于臨床背景。當(dāng)連續(xù)的癲癇發(fā)作發(fā)生在已經(jīng)確診為癲癇的患者中，患者通常已經(jīng)在接受多種治療了。如果患者正在服用的是低劑量且耐受性良好的藥物，因為漏服藥物、尚未服藥或者經(jīng)過評估后藥物已經(jīng)減量，這時合理的做法是恢復(fù)此前的用藥，或額外給予單次劑量的用藥，特別是當(dāng)患者使用的是靜脈制劑且耐受性良好時。

　　另一方面，如果患者已經(jīng)服用了所有的抗癲癇藥物，用藥量已經(jīng)接近最大耐受劑量，那么其他的選擇可能更合適。在這種情況下，推薦使用口腔咪達唑侖或靜脈勞拉西泮；而對于更嚴重的病例，經(jīng)常使用沒有較大鎮(zhèn)靜作用的藥物，如左乙拉西坦、丙戊酸鈉或拉科酰胺。

　　抗癲癇藥物的急性副作用

　　最重要的干預(yù)措施是確保患者知道在發(fā)生這些緊急情況時應(yīng)聯(lián)系誰。當(dāng)給患者開具了新的抗癲癇藥物時，如果出現(xiàn)嚴重的副作用，建議患者聯(lián)系相關(guān)人員，以便盡快得到治療，或者前往急診科尋求救治。需要注意，只要停止用藥，即使是抗癲癇藥物帶來的嚴重抑郁作用和自殺傾向也可以很快被逆轉(zhuǎn)。

　　對于非緊急事件的管理，目前的證據(jù)仍然欠缺，這也強調(diào)了“不傷害”原則的重要性。通常給予患者充足的信息支持便已足夠，從而可以避免不必要的藥物干預(yù)。