癲癇治療中的這5個(gè)問(wèn)題，臨床工作需留心

2017-09-26 來(lái)源：醫(yī)脈通神經(jīng)科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：并非所有出現(xiàn)首次癇性發(fā)作的患者均需要立即給予抗癲癇治療。對(duì)于單次發(fā)作的低風(fēng)險(xiǎn)的患者，延遲抗癲癇治療直到第2次發(fā)作，也不影響1～2年內(nèi)癲癇發(fā)作緩解率。

　　癲癇的治療不僅需要考慮到發(fā)作的控制，治療藥物選擇及副作用的考量、患者社會(huì)功能的恢復(fù)和特殊時(shí)期的用藥都需要考慮在內(nèi)。本文介紹了一些臨床中常面臨的癲癇治療問(wèn)題，供大家參考。

　　1抗癲癇藥物的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

　　首先，并非所有出現(xiàn)首次癇性發(fā)作的患者均需要立即給予抗癲癇治療。對(duì)于單次發(fā)作的低風(fēng)險(xiǎn)的患者，延遲抗癲癇治療直到第2次發(fā)作，也不影響1～2年內(nèi)癲癇發(fā)作緩解率。而抗癲癇藥物通常都有顯著不良反應(yīng)，早期給藥得不償失。因此，當(dāng)患者發(fā)生第2次發(fā)作時(shí)再給予抗癲癇藥物是合理的。

　　高危人群應(yīng)接受抗癲癇治療，該人群的特征包括至少2次非誘發(fā)性癇性發(fā)作，間隔時(shí)間大于24小時(shí)；或1次非誘發(fā)性發(fā)作后，基于病因和發(fā)作特點(diǎn)評(píng)估，認(rèn)為患者再發(fā)的可能性很高；腦電圖顯示癲癇樣改變、影像學(xué)檢查顯示異常、夜間癲癇發(fā)作、癲癇綜合征也是復(fù)發(fā)的高危因素。

　　2抗癲癇藥物的選擇與監(jiān)測(cè)

　　在開始聯(lián)合治療之前，應(yīng)對(duì)所有患者先嘗試使用單一療法。每種抗癲癇藥物都有各自的特點(diǎn)，特別是不良反應(yīng)方面，需要基于患者的發(fā)作類型、合并癥及合并用藥、生活方式和患者偏好進(jìn)行選擇。

　　日常監(jiān)測(cè)抗癲癇藥物的水平并不會(huì)對(duì)減少藥物不良反應(yīng)或提高有效性帶來(lái)幫助，因此并不做常規(guī)推薦。以下情況時(shí)可以考慮監(jiān)測(cè)抗癲癇藥物水平：

　　已經(jīng)達(dá)到期望的臨床結(jié)果，建立個(gè)體化的治療濃度；

　　考慮藥物中毒時(shí)的評(píng)估；

　　評(píng)估用藥合規(guī)性；

　　特殊情況下患者的藥代動(dòng)力學(xué)變異性增加時(shí)，指導(dǎo)劑量調(diào)整。

　　用藥過(guò)程中應(yīng)當(dāng)對(duì)治療目標(biāo)、用藥效果、藥物依從性和不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，注意癲癇發(fā)作頻率。

　　3患者避孕和妊娠問(wèn)題

　　由于癲癇女性患者孕期存在一定風(fēng)險(xiǎn)，育齡期的女性癲癇患者可能會(huì)選擇避孕，然而抗癲癇藥物本身與避孕藥也存在相互作用。P450同工酶誘導(dǎo)劑（如托吡酯、卡馬西平等）可增加避孕藥代謝，導(dǎo)致避孕失敗。此外，常見(jiàn)的抗癲癇藥如卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸等藥物均有致畸的報(bào)道，這也使癲癇女性患者面臨著兩難的境地。

　　育齡期女性的癲癇治療需要在生育愿望和控制發(fā)作中找尋平衡。無(wú)論如何，與抗癲癇藥物對(duì)育齡期女性的危害相比，未控制的癲癇發(fā)作和不合理用藥危害更大。對(duì)于這一人群，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)全面考慮、慎重選擇抗癲癇藥物。

　　女性癲癇患者妊娠期間的病死率遠(yuǎn)高于非妊娠期。如果癲癇患者在懷孕后仍需繼續(xù)用藥，應(yīng)該遵循最基本的治療原則，即選擇對(duì)病情最有效且耐受性最好的藥物。在病情允許的情況下，盡可能使用低劑量單藥治療，或盡量減少用藥的種類，將致畸率高的藥物換成較安全的藥物。如果患者已經(jīng)妊娠，就不再主張調(diào)藥。

　　如果患者已有2年以上無(wú)癲癇發(fā)作，可以考慮逐漸停藥，但還應(yīng)綜合考慮其他因素，如年齡、發(fā)作類型及次數(shù)等。是否逐漸停止用藥應(yīng)該始終遵循普通癲癇患者停止用藥的基本原則，主要決定于患者愿意承受怎樣的風(fēng)險(xiǎn)，包括停藥帶來(lái)的癲癇癥狀惡化，以及癲癇發(fā)作對(duì)母嬰帶來(lái)的其他傷害。

　　4運(yùn)動(dòng)與駕駛問(wèn)題

　　應(yīng)鼓勵(lì)癲癇患者參加體育運(yùn)動(dòng)。有研究認(rèn)為，定期的身體活動(dòng)，除了可以提供心血管和心理上的獲益，還可能會(huì)降低癲癇發(fā)作頻率。在癲癇控制較好且有人監(jiān)督的情況下，患者可以參加大多數(shù)運(yùn)動(dòng)，包括騎自行車、游泳等，但不建議患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)，例如潛水、攀巖等。

　　人們普遍認(rèn)為癲癇患者應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)避免駕駛行為。不過(guò)，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)在癲癇患者的駕駛要求上差異很大。癲癇患者的駕駛問(wèn)題應(yīng)當(dāng)遵循各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的法律法規(guī)來(lái)決定。目前認(rèn)為，癲癇患者應(yīng)維持至少3個(gè)月無(wú)發(fā)作方可駕駛，不同地區(qū)要求這一時(shí)間為3至12個(gè)月不等。

　　5癲癇猝死

　　癲癇猝死（SUDEP）是年輕患者癲癇相關(guān)死亡的主要原因。SUDEP帶來(lái)的損失是巨大的，目前仍然缺乏有效的預(yù)防措施，因此，人們正在致力于確定可以改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。頻繁的全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，以及癲癇發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)、頻繁的無(wú)節(jié)制發(fā)作是確定的SUDEP風(fēng)險(xiǎn)因素，此外，夜間發(fā)作、男性性別、年輕患者這些因素也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。

　　SUDEP的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)優(yōu)化抗癲癇治療來(lái)控制，早期開始抗癲癇治療可能會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生對(duì)癲癇患者進(jìn)行SUDEP相關(guān)的教育，有助于實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，同時(shí)減少患者的焦慮和恐懼。

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拉莫三嗪片，適應(yīng)癥為癲癇：對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療： 1. 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)十二歲以下兒童采用單藥治療，因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) ： 1. 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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豁痰開竅，息風(fēng)安神。用于風(fēng)痰上擾癲癇病，發(fā)作時(shí)癥見(jiàn)突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，喉中痰鳴，口吐涎沫或眼目上視，少傾清醒等癥。或用于癔病、失眠等。

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本品適用于成人癲癇部分性發(fā)作的單獨(dú)治療或添加治療，可用于4歲以上兒童癲癇部分性發(fā)作的單獨(dú)治療，2歲以上兒童癲癇部分性發(fā)作的添加治療。

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豁痰開竅，半肝清熱，熄風(fēng)定癇。用于風(fēng)痰閉阻所致癲癇。

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癲癇既可作為單藥治療，也可作為添加治療：用于治療全身性癲癇：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作，特殊類型綜合征（West,Lennox-Gastaut綜合征）等。部分性癲癇適用于：簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全身性發(fā)作。

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本品用于初診為癲癇的患者的單藥治療或曾經(jīng)合并用藥現(xiàn)轉(zhuǎn)為單藥治療的癲癇患者。本品用于成人及2-16歲兒童部分性癲癇發(fā)作的加用治療。

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1．抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類型：失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡(jiǎn)單性或復(fù)雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類型的綜合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。

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用于成人及4歲以上兒童癲癇患者部分性發(fā)作的加用治療。

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1.復(fù)雜部分性發(fā)作，亦稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對(duì)鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合

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豁痰開竅，息風(fēng)安神。用于風(fēng)痰上擾癲癇病，發(fā)作時(shí)癥見(jiàn)突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，喉中痰鳴，口吐涎沫或眼目上視，少傾清醒等癥?；蛴糜隈　⑹叩?。

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癲癇：對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療：簡(jiǎn)單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)12歲以下兒童采用單藥治療，因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。 2歲以上兒童及成人的添加療法：簡(jiǎn)單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作本品也可用于治療合并有

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用于治療全身性、部分性癲癇或其他癲癇的治療，在哺乳期婦女應(yīng)用于嚴(yán)重病例或那些對(duì)其他藥物治療耐藥的患者。

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1.皰疹感染后神經(jīng)痛：用于成人皰疹后神經(jīng)痛的治療。 2.癲癇：用于成人和12歲以上兒童伴或不伴繼發(fā)性全身發(fā)作的部分性發(fā)作的輔助治療。也可用于3～12歲兒童的部分性發(fā)作的輔助治療。

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用于單一常規(guī)抗癲癇藥治療無(wú)效的頑固性癲癇大發(fā)作。

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用于預(yù)防壞血病，也可用于各種急慢性傳染疾病及紫癜等的輔助治療。

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1.皰疹感染后神經(jīng)痛：用于成人皰疹后神經(jīng)痛的治療。2.癲癇：用于成人和12歲以上兒童伴或不伴繼發(fā)性全身發(fā)作的部分性發(fā)作的輔助治療。也可用于3～12歲兒童的部分性發(fā)作的輔助治療。

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調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清肝膽。用于治療各種發(fā)作類型的癲癇。

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本品與皮質(zhì)類固醇和/或其它免疫抑制劑及治療措施聯(lián)用，可防止器官移植（腎移植、心臟移植及肝移植）病人發(fā)生的排斥反應(yīng)。并可減少腎移植患者對(duì)皮質(zhì)類固醇的需求。通常本品與皮質(zhì)類固醇和/或其它免疫抑制劑及治療措施聯(lián)用或單獨(dú)使用，對(duì)下列患者的治療可取得臨床療效（包括皮質(zhì)類固醇減量）。嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；皮肌炎；自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎；自發(fā)性血小板減少性紫癜。

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