在遇到可疑癲癇發(fā)作的患者時(shí)，包括神經(jīng)內(nèi)科在內(nèi)的各科醫(yī)生往往嗖的一下掏出手電筒，看雙側(cè)瞳孔是否散大。也常會(huì)聽(tīng)到這樣的結(jié)論：

　　「患者瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍，提示為癲癇發(fā)作」。

　　或者

　　「瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，所以不支持癲癇發(fā)作」。

　　除了觀(guān)察發(fā)作時(shí)及發(fā)作后的癥狀、判斷意識(shí)變化，注意瞳孔變化也是醫(yī)生的習(xí)慣性動(dòng)作。但是，我們能通過(guò)瞳孔是否散大來(lái)判斷是不是癲癇發(fā)作嗎？或者說(shuō)，有雙側(cè)瞳孔散大的發(fā)作都是癲癇發(fā)作嗎？

　　問(wèn)題一、通過(guò)瞳孔是否散大能判斷是否癲癇發(fā)作嗎？

　　要解答這個(gè)問(wèn)題，就要先搞清楚哪些癲癇發(fā)作類(lèi)型會(huì)引起瞳孔散大。

　　這樣基礎(chǔ)的問(wèn)題，反而不容易從Pubmed上找到答案。查閱手邊的中外經(jīng)典癲癇教科書(shū)——《臨床腦電圖學(xué)》（劉曉燕編著）和《癲癇——發(fā)作和綜合征的診斷與治療》（CPPanayiotopoulos編著）。

　　其中明確寫(xiě)到伴有瞳孔散大的發(fā)作類(lèi)型包括：

　　強(qiáng)直-陣攣發(fā)作

　　伴自主神經(jīng)成分的典型失神發(fā)作

　　痙攣發(fā)作

　　顳葉癲癇的復(fù)雜部分性發(fā)作（特別是海馬硬化-內(nèi)側(cè)顳葉癲癇，主要在發(fā)作后期出現(xiàn)）

　　panayiotopoulus綜合征的自主神經(jīng)發(fā)作

　　新生兒輕微發(fā)作

　　以及全身強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)

　　持續(xù)性先兆[1,2]。

　　而其它發(fā)作類(lèi)型則未提到瞳孔變化。

　　那么，上述發(fā)作為什么會(huì)引起瞳孔散大呢？

　　大家可能都會(huì)不假思索地回答：

　　因?yàn)橛凶灾魃窠?jīng)興奮??！

　　不過(guò)，我們最好檢驗(yàn)一下自己的第一感覺(jué)是否正確。先復(fù)習(xí)一下支配瞳孔縮放的神經(jīng)通路：

　　（1）下丘腦后部發(fā)出一級(jí)神經(jīng)元--腦干--脊髓灰質(zhì)中間外側(cè)柱的交感中樞（也叫Budge睫脊中樞）--發(fā)出二級(jí)神經(jīng)元--脊髓旁交感神經(jīng)鏈（在頸部與頸動(dòng)脈相關(guān)聯(lián)）--頸上神經(jīng)節(jié)--發(fā)出三級(jí)神經(jīng)元（也就是交感神經(jīng)節(jié)后纖維）--在頸內(nèi)動(dòng)脈血管外膜內(nèi)穿行入顱--海綿竇--匯入三叉神經(jīng)眼支入眶（鼻睫神經(jīng)）--支配瞳孔開(kāi)大肌等（圖1），故交感纖維興奮使瞳孔散大；

　?。?）來(lái)自視網(wǎng)膜的傳入纖維--雙側(cè)中腦頂蓋前核（豆?fàn)钕潞撕烷蠙旌耍╇p側(cè)E-W核--發(fā)出副交感傳出纖維，并入動(dòng)眼神經(jīng)--眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)--節(jié)后纖維支配虹膜括約肌和睫狀?。▓D2），故副交感纖維異常也使得瞳孔散大[3]。

　　不過(guò)，上述通路中，支配瞳孔散大的「最高級(jí)」中樞似乎就是下丘腦，雖然某些癲癇發(fā)作也可由下丘腦起源（如癡笑發(fā)作），但絕大多數(shù)發(fā)作是由「更高級(jí)」的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)起源的。那么，「更高級(jí)」的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與上述比較「低級(jí)」的神經(jīng)通路之間有沒(méi)有聯(lián)系呢？

　　當(dāng)然是有的。所謂的「Centralautonomicnetwork」包括了杏仁核、島葉前部、扣帶回前部、眶額葉皮層后部，也就是我們熟悉的邊緣系統(tǒng)的一部分。他們與皮層下的自主神經(jīng)中樞，包括下丘腦（還有導(dǎo)水管周灰質(zhì)、腦橋臂旁區(qū)、孤束核、延髓腹外側(cè)區(qū)等與瞳孔沒(méi)關(guān)系的結(jié)構(gòu)）有直接聯(lián)系[4]。

　　看到這里，大家可以放心了，上述結(jié)構(gòu)在許多癲癇發(fā)作類(lèi)型中顯然是起源處或受累部分。具體機(jī)制，則是腎上腺素能交感神經(jīng)激活（交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的去甲腎上腺素），以及副交感神經(jīng)沖動(dòng)受抑制的共同結(jié)果[5]，故而造成瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍。

　　所以，我們的第一感覺(jué)「自主神經(jīng)系統(tǒng)受累引起發(fā)作時(shí)瞳孔散大」雖然籠統(tǒng)但正確的。

　　筆者總結(jié)，凡是伴有瞳孔散大的發(fā)作：

　　或直接起源于「中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)」（如顳葉內(nèi)側(cè)CPS），

　　或累及其鄰近結(jié)構(gòu)（如GTCS、強(qiáng)直發(fā)作、失神發(fā)作，涉及丘腦-皮層投射系統(tǒng)），

　　或其發(fā)作所涉及的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)包括了「中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)」（如顳葉外CPS發(fā)作伴自主神經(jīng)癥狀、PS的發(fā)作）。

　　而跟支配瞳孔變化相關(guān)的自主神經(jīng)系統(tǒng)比較遠(yuǎn)隔，或沒(méi)有什么神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的發(fā)作（如許多軀體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)性SPS、肌陣攣發(fā)作等）則不會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大。

　　我們也可以進(jìn)一步推測(cè)，像一些會(huì)累及自主神經(jīng)的發(fā)作（出現(xiàn)血壓升高、心率加快、呼吸加快、出汗等癥狀），如下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤-癡笑發(fā)作、半側(cè)陣攣持續(xù)狀態(tài)伴半側(cè)癱，雖然上述兩本教科書(shū)中沒(méi)有提及存在瞳孔散大，但很可能是有的，或許只是不顯著，不容易觀(guān)察到（如先兆發(fā)作），或僅僅在少數(shù)情況下累及瞳孔（如其它SPS發(fā)作）。

　　此外也可以推測(cè)，累及自主神經(jīng)的發(fā)作也并不是次次都會(huì)引起瞳孔散大。

　　可是問(wèn)題又來(lái)了：

　　這些發(fā)作中，瞳孔都會(huì)雙側(cè)散大嗎？有沒(méi)有一側(cè)散大，或者縮小的情況呢？

　　還真有。曾有一篇文獻(xiàn)報(bào)道額葉起源的部分性發(fā)作伴有起源對(duì)側(cè)的瞳孔散大[6]；另一篇文獻(xiàn)報(bào)道枕顳葉起源的半側(cè)陣攣發(fā)作伴有起源同側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍[7]。兩個(gè)病例都不伴有腦疝。

　　發(fā)作時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小的就更多了，多篇文獻(xiàn)提到發(fā)作時(shí)也可以激活副交感神經(jīng)、抑制交感神經(jīng)，導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔縮小[4,5,8]。上文提到的兩本經(jīng)典教科書(shū)中也有一樣的描述。

　　寫(xiě)到這里，第一個(gè)問(wèn)題算是掰清楚了：并不是所有癲癇發(fā)作時(shí)都伴有雙側(cè)瞳孔散大。這個(gè)結(jié)論看起來(lái)傻，但論證起來(lái)還是花了好一番力氣……

　　問(wèn)題二、有雙側(cè)瞳孔散大的發(fā)作都是癲癇發(fā)作嗎？

　　刨去腦疝之類(lèi)的不說(shuō)，可能存在雙側(cè)瞳孔散大，且癥狀上與癲癇發(fā)作相似的有：間腦發(fā)作、非癲癇心因性發(fā)作、腦病患者的不自主運(yùn)動(dòng)。就拿這些我會(huì)診時(shí)遇到的情況討論吧。

　　間腦發(fā)作可伴有類(lèi)似癲癇發(fā)作的肌張力障礙（如去皮層狀態(tài)、去大腦狀態(tài)），特別是當(dāng)癥狀為偏身肌張力障礙時(shí)[9]。同時(shí)伴有高熱、多汗、瞳孔散大、呼吸頻率加快、心率加快、血壓升高等自主神經(jīng)癥狀。

　　這種發(fā)作多見(jiàn)于腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、顱內(nèi)腫瘤等，由于上述疾病也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，所以往往需要完善腦電圖，以協(xié)助診斷。

　　非癲癇心因性發(fā)作是否會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大呢？

　　近期的一篇綜述總結(jié)了多篇關(guān)于癲癇發(fā)作和心因性發(fā)作自主神經(jīng)受累情況不同的研究，主要集中在發(fā)作時(shí)或發(fā)作后心率變化上[10]，并沒(méi)有提及瞳孔變化。筆者也沒(méi)有在Pubmed上搜到關(guān)于心因性發(fā)作時(shí)瞳孔散大的報(bào)道。

　　不過(guò)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，瞳孔變大倒是有可能，但對(duì)光反射遲鈍似乎沒(méi)有什么理由出現(xiàn)在心因性發(fā)作中。當(dāng)然，鑒別診斷還是要靠vEEG監(jiān)測(cè)。此外，國(guó)外報(bào)道對(duì)話(huà)分析也對(duì)兩者的鑒別有幫助[11,12]。

　　NMDAR腦炎等腦病患者的不自主運(yùn)動(dòng)也是ICU經(jīng)常喊神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診「控制癲癇發(fā)作」的理由。不管是我的觀(guān)察，還是從機(jī)制上考慮，不自主運(yùn)動(dòng)似乎都不應(yīng)該伴有瞳孔散大。

　　當(dāng)然，這種發(fā)作往往缺乏刻板性，發(fā)作形式也與常見(jiàn)的癲癇發(fā)作不同，輪不到糾結(jié)于「瞳孔變化是否支持癲癇發(fā)作」。只是像NMDAR腦炎本身存在自主神經(jīng)不穩(wěn)定的癥狀，理論上說(shuō)也可以導(dǎo)致瞳孔變大，如果正好與不自主運(yùn)動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，或許有可能迷惑到不明真相的群眾。不過(guò)我還沒(méi)有遇到過(guò)這么湊巧的情況。

　　綜上所述，第二個(gè)問(wèn)題也清楚了：有雙側(cè)瞳孔散大的不一定都是癲癇發(fā)作。

　　所以總結(jié)起來(lái)，瞳孔變化應(yīng)該觀(guān)察，但是否散大并不能很好地判斷發(fā)作性質(zhì)，更不能單獨(dú)據(jù)此診斷或排除癲癇發(fā)作，還應(yīng)該結(jié)合其它發(fā)作癥狀、原發(fā)病、頭顱影像學(xué)等，以及最重要的——腦電圖。說(shuō)千道萬(wàn)，得出了常識(shí)性結(jié)論，就當(dāng)跟著這篇嚴(yán)肅的碎碎念做了遍腦力體操吧！