癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中患病率僅次于腦卒中的第二大常見疾病，因其致殘率高、病程長，是當(dāng)前世界范圍的醫(yī)療難題及社會公共衛(wèi)生問題。在此背景下，許多國家和地區(qū)的權(quán)威機構(gòu)均制定和推廣了諸多與癲癇相關(guān)的臨床指南，以推動癲癇的規(guī)范化診治。

　　癲癇的定義和臨床診斷

　　2014年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）推出了新的癲癇臨床實用定義指南，明確提出癲癇臨床診斷除了包括已被臨床醫(yī)師熟悉的至少2次間隔24h的非誘發(fā)或非反射性發(fā)作和符合某種癲癇綜合征之外，對于只有1次癲癇發(fā)作但滿足：（1）為非誘發(fā)性或非反射性發(fā)作；（2）未來10年再發(fā)風(fēng)險與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險相當(dāng)（至少>60%）兩個條件，臨床也可診斷為癲癇。

　　2015年中國抗癲癇協(xié)會（CAAE）新版癲癇臨床診療指南將癲癇定義為不是單一的疾病實體，而是一種有著不同病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)各異但以反復(fù)癲癇發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)。

　　耐藥癲癇定義

　　2010年ILAE治療策略委員會專項工作組發(fā)布了耐藥性癲癇定義的推薦共識，提出耐藥性癲癇為應(yīng)用兩種或以上AED，經(jīng)過合理、足量的單藥或聯(lián)合治療后，仍不能完全控制發(fā)作的癲癇。

　　2015年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會癲癇專委會發(fā)布《迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療癲癇的中國專家共識》，其核心內(nèi)容提到“根據(jù)患者發(fā)作情況選擇兩種或兩種以上恰當(dāng)?shù)目拱d癇治療方案，且每種方案均為患者所能耐受，最終方案失?。o論是單藥治療或多藥組合），則被認(rèn)為是耐藥性癲癇”。

　　癲癇的分類

　　2017年3月，ILAE發(fā)布了最新的癲癇發(fā)作及癲癇分類修訂指南，意識狀態(tài)存在與否作為局灶性癲癇發(fā)作的分類要點，將癲癇發(fā)作（seizure）分為局灶性起源（focalonset）、全面性起源（generalizedonset）、未知起源（unknownonset）三大類。

　　對于癲癇的病因分類，2017年ILAE推薦的“癲癇發(fā)作及癲癇分類指南”則將病因分類為遺傳性、結(jié)構(gòu)性、感染性、免疫性、代謝性以及未知病因六大類。

　　癲癇首次發(fā)作管理

　　2015年4月，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）聯(lián)合美國癲癇學(xué)會（AES）發(fā)布了成人不明原因癲癇首次發(fā)作的管理指南。提出對于首次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的患者而言，臨床醫(yī)師不能僅有既往“非此即彼（即治療或不治療）”的簡單觀念，除了抗癲癇藥物（AED）副反應(yīng)，更應(yīng)綜合各方面因素如能否開車、是否影響當(dāng)前工作、導(dǎo)致另一種癲癇發(fā)作的風(fēng)險、導(dǎo)致全身或神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至是死亡風(fēng)險等與患者共同討論、制定最佳的個體化治療方案。

　　該指南推薦的診療意見包括：

　?。?）對于原因不明的癲癇首次發(fā)作患者，醫(yī)師應(yīng)告知在首次發(fā)作后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險最大，約為21%～45%（A級），既往有腦損傷（A級）、腦電圖顯示癲癇樣放電（A級）、頭部影像學(xué)異常（B級）和夜間發(fā)作的癲癇（B級）則可能導(dǎo)致風(fēng)險增加；

　?。?）與第二次癲癇發(fā)作后再治療相比，首次發(fā)作即予AED有可能減少患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險（B級），但不能改善生活質(zhì)量（C級），且從在超過3年的長期預(yù)后方面，首次發(fā)作后立即開始AED治療并不會顯著改善癲癇持續(xù)性發(fā)作緩解情況（B級）；

　?。?）臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者AED不良事件，且大都為輕度可逆（B級）；

　　（4）對于首次發(fā)作后是否立即啟動AED治療，臨床醫(yī)師應(yīng)個性化權(quán)衡、評估患者在癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)與AED治療的風(fēng)險/收益比，考慮患者受教育程度及依從性，并悉知即刻治療并不改善長期預(yù)后但可減少隨后2年再發(fā)風(fēng)險后給出最合理建議。

　　迷走神經(jīng)刺激治療

　　2013年8月，美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）發(fā)布了有關(guān)迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療癲癇的更新版指南。新版ANN指南對迷走神經(jīng)刺激治療癲癇的適應(yīng)范圍、有效治療時間、應(yīng)用最佳條件以及相關(guān)不良反應(yīng)等進行了新的循證級別推薦。

　　推薦意見主要包括：

　?。?）迷走神經(jīng)刺激（VNS）可作為成人或兒童局灶性或全面性耐藥癲癇發(fā)作的輔助治療方法，并可能改善成人患者抑郁情緒（C級）；

　?。?）VNS可用于兒童Lennox-Gastaut綜合征治療（C級）；

　?。?）VNS治療后的數(shù)年之內(nèi)，均持續(xù)有效（C級）；

　　（4）添加磁刺激可于先兆發(fā)生時終止癲癇發(fā)作（C級）；

　?。?）應(yīng)警惕兒童患者VNS置入部位傷口感染的發(fā)生。

　　2015年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會癲癇專委會發(fā)布的迷走神經(jīng)刺激治療癲癇的中國專家共識，進一步明確VNS的適應(yīng)證為：（1）按照國際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合用藥治療1～2年仍不能控制的耐藥性癲癇；（2）外科治療失?。唬?）不適合手術(shù)切除顱內(nèi)病灶的耐藥性癲癇。

　　VNS的不良反應(yīng)大都為電流刺激引起的一過性反應(yīng)，而罕見并發(fā)癥包括呼吸性竇性心律不齊、嚴(yán)重的睡眠呼吸紊亂、呼吸暫停和表淺呼吸的增加等，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)管理

　　2015年ILAE新版指南進行了新的定義及分類，將癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）定義為終止癲癇發(fā)作的機制失效或新的致癇機制導(dǎo)致了異常持久（t1）的癇性發(fā)作，且可能造成長期損傷（t2），引起包括神經(jīng)元損害甚至死亡、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)改變等較嚴(yán)重的后果。

　　該指南較符合當(dāng)前的臨床工作實踐，且提出了全新的癲癇發(fā)作t1及t2時間概念：（1）強直-陣攣發(fā)作t1為5min，t2為30min；（2）伴意識障礙的局灶性發(fā)作t1為10min，t2為>60min；（3）失神發(fā)作t1為10～15min，t2未確定。而依據(jù)發(fā)作類型不同，又可分為驚厥性SE和非驚厥性SE，臨床則以驚厥性SE多見。

　　2016年美國癲癇學(xué)會（AES）推出了新版的成人和兒童驚厥性SE臨床治療指南。對驚厥性SE的規(guī)范化治療提出推薦意見，建議按癲癇發(fā)作時間進行階段處理。

　　以成人驚厥性SE為例：

　?。?）穩(wěn)定階段（5min以內(nèi)），應(yīng)啟動有效的急救措施，如保持呼吸道通暢、呼吸循環(huán)監(jiān)測、心電監(jiān)護、建立靜脈通路等；

　　（2）初步治療階段（5～20min）推薦使用苯二氮?類作為初始治療，包括肌注咪達(dá)唑侖（無靜脈通路）、靜脈注射地西泮或勞拉西泮（A級）；

　?。?）第二治療階段（20～40min），如癲癇持續(xù)發(fā)作，可選擇靜脈內(nèi)滴注丙戊酸（B級）、左乙拉西坦、磷苯妥英等（U級），若均不可選，則推薦靜脈用苯巴比妥（B級）；

　?。?）第三治療階段（>40min）若仍有發(fā)作，重復(fù)第二階段療效，或使用麻醉劑量的咪達(dá)唑侖、戊巴比妥、丙泊酚等，但需持續(xù)腦電監(jiān)測。

　　2015年CAAE癲癇診療指南中對于驚厥性SE用藥意見為：首選地西泮靜注或咪達(dá)唑侖肌注，觀察5min可重復(fù)一次，若仍有發(fā)作，推薦使用丙戊酸或苯巴比妥靜脈滴注，若仍有發(fā)作可改為咪達(dá)唑侖靜脈滴注同時開始腦電監(jiān)測，若服AED，持續(xù)至最后一次臨床發(fā)作或腦電圖癇樣放電后繼續(xù)予麻醉治療12~24h后逐漸減量停藥。腦電圖示廣泛暴發(fā)抑制后仍不能控制，患者可能發(fā)展為難治性SE，可升級為丙泊酚或硫噴妥鈉麻醉藥靜脈滴注并加用口

　　癲癇猝死

　　美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）和美國癲癇學(xué)會（AES）共同發(fā)布了關(guān)于癲癇猝死（SUDEP）的實踐指南。指南中指出：

　?。?）兒童患者具有罕見的SUDEP風(fēng)險（約0.22‰），成人患者具有較小的SUDEP風(fēng)險（約1.2‰），臨床醫(yī)師應(yīng)告知癲癇患者本人或患兒監(jiān)護人風(fēng)險存在（B級）；

　?。?）強直-陣攣性發(fā)作患者，臨床醫(yī)師繼續(xù)給予有效的抗癲癇治療同時，可衡量新方法的風(fēng)險與獲益，減少癇性發(fā)作和SUDEP的風(fēng)險（B級）；

　　（3）頻發(fā)的強直-陣攣和夜間癲癇發(fā)作的患者，情況允許可使用夜間監(jiān)護或其他夜間預(yù)防措施，降低SUDEP風(fēng)險（C級）；

　?。?）發(fā)作控制與SUDEP風(fēng)險降低密切相關(guān)，特別是強直-陣攣控制良好的患者，堅持使用有效的AED治療可降低風(fēng)險（B級）。