癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)是神經(jīng)科常見急癥之一，若不能盡早終止發(fā)作，可導致神經(jīng)元永久性損害和患者死亡。除基礎(chǔ)病因、年齡等因素外，癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間是影響預后的重要因素。根據(jù)癲癇持續(xù)狀態(tài)的實驗研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作持續(xù)時間>30min，即會演變得難以控制。因此，盡早終止發(fā)作對改善預后至關(guān)重要。明確診斷是治療的前提，絕大多數(shù)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CSE)患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)即可明確診斷，少數(shù)患者需借助腦電圖檢查與精神源性(假性)驚厥持續(xù)狀態(tài)相鑒別。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)主要表現(xiàn)為精神、意識及行為改變，常與代謝性或中毒性腦病、癡呆及精神疾病等相混淆。發(fā)生于急性腦病致昏迷患者時，常被誤診為原發(fā)疾病導致的昏迷，此時，腦電圖檢查是明確診斷的唯一方法。正如癲癇發(fā)作一樣，癲癇持續(xù)狀態(tài)有多種類型，且病因不同、持續(xù)時間不同，腦電圖表現(xiàn)亦不同，腦電圖類型可能與癲癇持續(xù)狀態(tài)某種(或某些)類型的不同階段相關(guān)，因此，了解和認識這些腦電圖類型，不僅對臨床診斷及分類，而且對治療及判斷預后亦有重要意義。

　　一

　　腦電圖與非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　腦電圖對非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷價值

　　非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)系指腦電圖顯示癲癇發(fā)作延長或持續(xù)，伴非驚厥性臨床癥狀，包含多種亞型。對非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義和分類雖然有不同嘗試，但目前尚無普遍接受的定義和分類。傳統(tǒng)分類中有兩種重要類型，即失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)(ASE)和復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CPSE)，其典型臨床表現(xiàn)為認知障礙，自動癥，精神、意識和行為改變，面部和肢體細小抽動，睜眼緘默，以及頭－眼偏斜。若無腦電圖檢查，非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)常不被認識，或誤診為有類似臨床表現(xiàn)的其他神經(jīng)精神疾病。Privitera等對198例伴意識改變但無驚厥的患者進行前瞻性研究，59例存在非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖證據(jù)，其中23例意識改變是唯一臨床表現(xiàn)。Towne等應用床旁腦電圖觀察236例無明顯臨床發(fā)作的無選擇性昏迷患者，19例存在非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖證據(jù)。

　　關(guān)于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率目前尚缺乏系統(tǒng)的流行病學資料，總體而言，其發(fā)生率比以往預計的要高，占癲癇持續(xù)狀態(tài)的20％一25％。典型失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)(typicalASE)對苯二氮革類藥物反應良好，盡管缺乏長期隨訪，但無證據(jù)顯示其對認知功能和自然病程有任何不良影響。動物實驗結(jié)果顯示，邊緣系統(tǒng)癲癇持續(xù)狀態(tài)可導致神經(jīng)元損害；臨床上也有關(guān)于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)導致長期記憶、認知障礙的文獻報道，有腦部病變的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，癲癇發(fā)作與腦部病變可能協(xié)同作用，使腦組織損害進一步加重。一項對來自腦電圖數(shù)據(jù)庫的100例連續(xù)性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者進行的回顧性研究結(jié)果顯示，非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)病死率為18％；來自神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房(ICU)的研究結(jié)果亦顯示，其病死率為57％。死亡的危險因素包括基礎(chǔ)病因、年齡、意識障礙程度及癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間和延遲診斷等。

　　現(xiàn)有研究業(yè)已證實，非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種易被漏診或誤診的癲癇持續(xù)狀態(tài)，延遲診斷會導致病殘率和病死率升高。伴精神、意識和行為改變的患者明確診斷非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，必須有腦電圖檢查結(jié)果的支持。腦電圖應列為昏迷患者的常規(guī)檢查方法，即使對于無明顯臨床發(fā)作的患者；重癥監(jiān)護病房患者應施行持續(xù)腦電圖監(jiān)測；不明原因的精神、意識和行為改變者，應及時施行腦電圖檢查。

　　非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖類型

　　精神改變及腦電圖顯示持續(xù)或反復癇樣放電>30min，即可診斷為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖類型分為無癲癇性腦病和有癲癇性腦病兩種。

　　(1)無癲癇性腦?。?/p>

　?、倌X電圖檢查顯示反復的普遍性或局灶性棘波、多棘波、尖波或棘(尖)一慢復合波，頻率>2.50Hz。

　?、谏鲜霾ㄐ蔚念l率<2.50Hz，但予以起效快速的抗癲癇藥物(通常為苯二氮革類藥物)后，腦電圖(反應性增加、背景活動重現(xiàn))及臨床癥狀與體征(反應性試驗)改善。

　?、鄢示衷钚园l(fā)作，例如面肌抽搐、眼偏斜、眼球震顫、肌陣攣，腦電圖顯示上述波形的頻率<2.50Hz。

　?、苣X電圖顯示波形頻率>0.50Hz(θ波或δ波)，同時伴以下4種情況，即波幅增高，頻率增加或減少；頻率增加或減少(>1Hz)，波幅和波形改變不充分；電壓或頻率衰減終止；周期性癇樣放電后背景活動減慢或波幅降低。前三種情況靜脈予以苯二氮卓類藥物即可消除。

　　(2)有癲癇性腦?。?/p>

　　①腦電圖顯示反復或持續(xù)的全面性棘一慢復合波明顯增多，出現(xiàn)臨床癥狀的改變。②

　　靜脈應用苯二氮卓類藥物，腦電圖和臨床表現(xiàn)均得到改善。

　　失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)分為典型和不典型失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)(atypicalASE)。

　　(1)典型失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)：是特發(fā)性全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)最為常見的類型，易漏診或誤診為部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)及非癲癇性精神或行為障礙。臨床主要表現(xiàn)為意識模糊或蒙嚨狀態(tài)。分為兩種類型，一種為快速反復多次發(fā)作，另一種為持續(xù)單次發(fā)作，后者更為常見，由美國Lennox教授于1945年首先描述，持續(xù)時間15min一31d，多為2—8h。一般發(fā)生于失神發(fā)作患兒或無特發(fā)性全面性癲癇病史的成人，前者的常見誘發(fā)因素為快速減?？拱d癇藥物、睡眠剝奪、應激反應、飲酒及低血糖；后者則是減停苯二氮卓類藥物的少見并發(fā)癥或由其他癲瘌源性因素誘發(fā)。失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)的終止是突然的，其腦電圖表現(xiàn)為令人驚異的改善甚至正常化。腦電圖檢查是必須的，表現(xiàn)為反復或持續(xù)(>30min)的普遍性3Hz棘-慢復合波，以額中線最為顯著，額部導聯(lián)常混有多棘波；部分患者可表現(xiàn)為普遍性3Hz棘-慢復合波。既往無失神發(fā)作病史者，棘一慢復合波常不明顯，僅7％患者呈3.00～3.50Hz棘-慢復合波。其他腦電圖類型還包括全面性節(jié)律性慢波混有棘一慢復合波、不規(guī)則尖-慢復合波、彌漫性背景活動減慢伴快活動爆發(fā)。若失神發(fā)作持續(xù)，腦電圖則表現(xiàn)為棘一慢復合波減慢(<3Hz)或不規(guī)則。

　　(2)不典型失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)：主要發(fā)生于癥狀性全面性發(fā)作患者，例如lennox—Gastaut綜合征(LGS)，腦電圖表現(xiàn)為雙側(cè)棘．慢復合波(<2.50Hz)，癇樣放電多不規(guī)則、不對稱，背景活動減慢。

　　復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)分為持續(xù)不間斷發(fā)作和周期性發(fā)作兩種類型。臨床表現(xiàn)多樣，因此，絕大多數(shù)患者均需腦電圖檢查作為診斷依據(jù)。復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)常被漏診或誤診為各種腦病、精神疾病和癡呆，因此，對于持續(xù)存在且原因不明的精神改變患者，腦電圖檢查至關(guān)重要。絕大多數(shù)復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者存在腦電圖證據(jù)，表現(xiàn)為局灶性起源，繼而分布、波幅及頻率變化及進展。發(fā)作間期，腦電圖檢查顯示慢活動和電壓衰減，臨床逐漸出現(xiàn)部分性發(fā)作；發(fā)作期則表現(xiàn)為間歇性低頻活動和周期性癇樣放電。復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖類型包括反復的癇樣放電、節(jié)律性低電壓快活動以及θ節(jié)律和δ節(jié)律。當復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)進展時，痢樣放電波幅增高，頻率降低，分布則變得更為廣泛。

　　二

　　腦電圖與全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　主要類型

　　全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)主要包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。

　　(1)繼發(fā)性全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(部分性起源)：占全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的70％～80％，病死率較高，由單純部分性發(fā)作(SPS)或復雜部分性發(fā)作(CPs)進展而來。Treiman觀察動物和人癲癇持續(xù)狀態(tài)不同階段的腦電圖改變，提出全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖進展順序：

　?、僮畛鯙椴贿B續(xù)的癇樣放電伴明顯的全面性驚厥發(fā)作。

　　②若未予以充分恰當?shù)闹委?，不連續(xù)的癇樣放電融合在一起，形成遞增或遞減的節(jié)律性癇樣放電。

　　③最終為連續(xù)的單一波形，包括持續(xù)的棘波或棘-慢復合波及節(jié)律性尖波或慢波。連續(xù)的癡樣放電多不對稱，體現(xiàn)了部分性起源的特點。

　?、苋舭d癇持續(xù)狀態(tài)繼續(xù)進展，癇樣放電則變得不連續(xù)，即連續(xù)的單節(jié)律癇樣放電被短暫的(0.50～8.00s)普遍性低波幅慢活動打斷。

　?、萃砥跒榈推奖尘盎顒又谐霈F(xiàn)反復的周期性痢樣放電。當腦電圖變得不連續(xù)時，臨床表現(xiàn)為運動逐漸細小，僅可見面部、手指、腹部肌肉的一些細小抽動或眼顫樣運動，最終所有運動消失，腦電圖瘸樣放電仍存在，稱為微細癲癇持續(xù)狀態(tài)(subtleSE)。微細癲癇持續(xù)狀態(tài)在癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類中，歸屬于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。癲瘌持續(xù)狀態(tài)晚期出現(xiàn)的周期性痢樣放電，也可發(fā)生于無癲癇發(fā)作的患者。這一類型目前尚存爭議，未達成完全共識，但若出現(xiàn)于癲痢持續(xù)狀態(tài)過程中則代表癲癇持續(xù)狀態(tài)的晚期階段，提示預后不良。

　　從繼發(fā)性全面性強直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)隨時間的發(fā)展變化來看，有兩點重要提示：

　?、倩颊吲R床發(fā)作的運動表現(xiàn)逐漸細小或消失時，若意識未恢復，除考慮藥物網(wǎng)素外，需高度警惕微細癲癇持續(xù)狀態(tài)的存在。

　?、趯τ谖茨芸刂频陌d癇持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)腦電圖監(jiān)測對治療和判斷頂后具有重要意義。

　　(2)原發(fā)性傘面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：原發(fā)性全面性強直一陣攣發(fā)作通常對治療反應良好，因此，發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)的概率相對較低。癲癇持續(xù)狀態(tài)通常發(fā)生于對治療不依從或依從性差及酒精戒斷患者。原發(fā)性全面性強直-陣攣發(fā)作的腦電圖和臨床改變自發(fā)作開始即為對稱性，隨后二者呈進行性進展，當發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，強直期和陣攣期的腦電圖表現(xiàn)均與單次發(fā)作相同。不間斷的全面性強直-陣孿性癲癇持續(xù)狀態(tài)，腦電圖旱陣攣期表現(xiàn)；以反復的全面性強直一陣攣發(fā)作伴發(fā)作間期意識障礙為特征的全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為彌漫性無序的慢活動，也可能出現(xiàn)普遍性瘌樣放電。單次全面性強直-陣攣發(fā)作后波幅暫時衰減；全面性強直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)則不同，由于主動抑制衰減，缺乏單次發(fā)作后的電壓抑制。盡管隨著時間的延長，原發(fā)性全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間縮短、強度降低，但尚未見進展至微細癲癇持續(xù)狀態(tài)的報道。

　　腦電圖檢查在鑒別全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)與精神源性(假性)驚厥持續(xù)狀態(tài)的作用

　　延長的精神源性(假性)驚厥持續(xù)狀態(tài)與全面性或其他類型癲癇持續(xù)狀態(tài)難以區(qū)分，即使是專科醫(yī)師，若無腦電|釜I檢查，診斷亦存在困難。不正確的診斷可能導致全身麻醉或呼吸機的不恰當應用，這些不必要的過度治療或治療不充分，均可導致嚴重后果。因此，若癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn)不典型，且最初治療失敗，應于全身麻醉前施行腦電圖檢查，以明確診斷。精神源性(假性)驚厥持續(xù)狀態(tài)的肌電圖和動作偽差可能掩蓋腦電圖，應根據(jù)發(fā)作后或發(fā)作暫時停止期的腦電圖表現(xiàn)區(qū)分二者。全面性強直-陣攣發(fā)作后，腦電圖表現(xiàn)為發(fā)作后的慢活動，因此，發(fā)作后或發(fā)作暫時停止期立即出現(xiàn)α波，即為精神源性(假性)驚厥持續(xù)狀態(tài)的有力證據(jù)。

　　腦電圖對應用肌肉阻滯藥的全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的作用

　　應用肌肉阻滯藥治療全面性驚厥性癲痼持續(xù)狀態(tài)尤其是難治性全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)時，常使患者臨床發(fā)作的運動表現(xiàn)被掩蓋，造成發(fā)作已經(jīng)控制的假象。唯有腦電圖檢查方能夠顯示發(fā)作是否真正得到控制。

　　三

　　腦電圖與難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是癲癇持續(xù)狀態(tài)的嚴重類型，通常定義為“對一線(苯二氮卓類藥物)和二線(苯妥英、苯巴比妥或丙戊酸)抗癲癇藥物治療抵抗的癲癇持續(xù)狀態(tài)，占癲癇持續(xù)狀態(tài)的9％一31％，病死率為40％～50％。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者應在重癥臨護病房中接受治療，需氣管插管、呼吸機輔助呼吸，體溫盡可能維持于<37℃。治療藥物包括巴比妥類(戊巴比妥、硫噴妥鈉)、咪達唑侖或異丙酚。專家推薦：巴比妥或異丙酚應增量至腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)一抑制并維持≥12h；巴比妥、咪達唑侖或異丙酚應增量至腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)一抑制并維持12～24h；巴比妥、咪達唑侖或異丙酚應增量至腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)一抑制或腦電圖顯示發(fā)作控制達24h。但不同國家，治療藥物的選擇順序及維持腦電圖爆發(fā)．抑制的時間不盡相同，需設(shè)計較為完善的臨床研究進行對照、比較，以得出可靠的證據(jù)。盡管如此，在難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療過程中，無論應用哪一種藥物，均需達到腦電圖的靶點，即腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)一抑制或腦電圖顯示發(fā)作控制。

　　四

　　腦電圖在兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)中的應用

　　新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　關(guān)于新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)的常規(guī)檢查和治療，持續(xù)腦電圖監(jiān)測是十分重要的。許多新生兒I臨床表現(xiàn)輕微或無臨床表現(xiàn)，若無腦電圖檢查，易漏診。不伴臨床癥狀的腦電活動常見于嚴重腦組織損傷，以及應用抗癲癇藥物或肌肉阻滯藥的新生兒。另一方面，新生兒并非所有反復的運動表現(xiàn)都是癲癇性的，一些異常運動，例如游泳、蹬足、顫抖、肌陣攣樣抽動或刺激敏感性肌陣攣可能被誤診為癲癇發(fā)作，若不進行腦電圖檢查，常導致不恰當?shù)倪^度治療。新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖類型與年齡較大兒童不同，發(fā)作期表現(xiàn)為局灶性電活動，定位于范圍相對較小的腦區(qū)，可能由于髓鞘形成不全或神經(jīng)元移行所致。多灶性或彌漫性腦組織損傷患兒呈多灶性發(fā)作。α波、θ波和δ波最為常見。但單次發(fā)作內(nèi)或不同發(fā)作類型之間，頻率和波形可能不同。α波多為低電壓，而θ波和δ波則顯示較高電壓，與成人不同，新生兒發(fā)作傾向于一個腦區(qū)，其波幅、頻率或波形極少變化或根本無改變。

　　慢波睡眠期持續(xù)瘌樣放電癲癇

　　慢波睡眠期持續(xù)癇樣放電癲癇(ESES)于1971年由Patry及其同事首先描述，為一組綜合征。于兒童期發(fā)病，以癲癇發(fā)作、慢波睡眠期持續(xù)的普遍性棘-慢復合波和進行性認知障礙為特征。清醒狀態(tài)為不頻繁的局灶性或普遍性癇樣放電。在非快速眼動期，持續(xù)的普遍性或雙側(cè)同步棘一慢復合波至少占慢波睡眠期的85％，通常為1.50～3.50Hz。慢波睡眠期持續(xù)瘌樣放電癲癇及其導致的認知障礙，盡管無癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)，國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)仍將其列人癲癇持續(xù)狀態(tài)的范疇。

　　Landau—Kleffner綜合征

　　Landau-Kleffner綜合征(LKS)發(fā)生于兒童期，5-7歲為高峰發(fā)病年齡?；純喊l(fā)病前發(fā)育正常。臨床以獲得性失語、癲癇發(fā)作及行為障礙為特征。言語障礙最初表現(xiàn)為聽覺性失認且呈進行性加重。清醒狀態(tài)腦電圖正常，或單側(cè)、雙側(cè)顳區(qū)出現(xiàn)棘一慢復合波。局灶性棘．慢復合波常見于前中顳區(qū)，亦可發(fā)生于顳頂枕區(qū)。Landau-Kleffner綜合征患兒睡眠中也有持續(xù)性癇樣放電，與慢波睡眠期持續(xù)痢樣放電癲癇不同，通常占慢波睡眠期的85％以下，亦可發(fā)生于快速眼動期。腦電圖改變通常出現(xiàn)在3～5歲，約15歲以后消失。

　　五

　　腦電圖與癲癇持續(xù)狀態(tài)的預后

　　48％全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者于癲癇持續(xù)狀態(tài)后，腦電圖表現(xiàn)為癇樣放電，呈節(jié)律性棘波、尖波或棘一慢復合波，持續(xù)10s至數(shù)分鐘。癲癇持續(xù)狀態(tài)后癇樣放電呈非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)的患者，病死率較高；出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)后>30min發(fā)生延遲痼樣放電的患者，若完全控制則無惡化的結(jié)局；癲癇持續(xù)狀態(tài)后腦電圖恢復正常者，預后良好，病死率為零。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的延遲診斷與預后明顯相關(guān)。一項研究結(jié)果顯示，發(fā)病1～24h明確診斷者，病死率為39％；發(fā)病>24h明確診斷者，病死率增至75％。

　　六

　　小結(jié)

　　腦電圖檢查是癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷、分類、治療及判斷預后的重要方法。大多數(shù)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，腦電圖可用于區(qū)分全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)與精神源性(假性)驚厥持續(xù)狀態(tài)，以及篩查應用肌肉阻滯藥的患者；在全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的運動表現(xiàn)終止后需檢測仍持續(xù)的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。因此，腦電圖檢查對于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)及發(fā)生于兒童期的慢波睡眠期持續(xù)癇樣放電癲癇的診斷是至關(guān)重要的。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)-抑制是應用全身麻醉藥物治療的靶點。