癲癇是兒科神經(jīng)臨床最常見(jiàn)疾病之一，在我國(guó)各地兒科神經(jīng)專業(yè)門診中，癲癇患兒約占半數(shù)。近年來(lái)，隨著神經(jīng)學(xué)科的發(fā)展和多學(xué)科的相互協(xié)作，初步形成了具有我國(guó)特色的癲癇病學(xué)新的專業(yè)領(lǐng)域。對(duì)于癲癇的診斷、分類與處理日臻完善并逐步與國(guó)際接軌，在機(jī)制研究方面也不斷取得新的進(jìn)展。但迄今對(duì)于癲癇兒童共患精神行為障礙的臨床意義認(rèn)識(shí)還不充分，診斷和干預(yù)經(jīng)常不夠及時(shí)和完善，進(jìn)而影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　注意缺陷多動(dòng)障礙(attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童最常見(jiàn)的精神行為障礙之一，學(xué)齡兒童患病率高達(dá)5％左右，約70％癥狀持續(xù)至青春期，并可能持續(xù)終生。成年后發(fā)展為反社會(huì)人格障礙、違法犯罪和物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的5一10倍。研究發(fā)現(xiàn)，癲癇兒童的ADHD共患率可高達(dá)20％一40％，嚴(yán)重影響患兒和家庭的生活質(zhì)量。有些癲癇患兒，隨著治療的進(jìn)行，癲癇得到良好控制，ADHD的癥狀成了影響其遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因。因此，癲癇共患ADHD應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

　　一、癲癇共患ADHD可能機(jī)制

　　癲病共患ADHD的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)

　　定量磁共振成像(MRI)顯示，癲癇共患ADHD的患兒額葉的灰質(zhì)異常，腦干減小。而這一改變?cè)诘?次癲癇發(fā)作之前即存在，且這一改變?cè)谛∧X等部位也存在。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其灰質(zhì)容量異常部位為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和額葉前區(qū)，這些區(qū)域的異常與運(yùn)動(dòng)／精神運(yùn)動(dòng)過(guò)程、注意／執(zhí)行功能的核心神經(jīng)心理學(xué)異常相關(guān)。推測(cè)這些異常導(dǎo)致了癲癇共患ADHD的發(fā)生。有部分癲癇患兒首次診斷時(shí)即伴隨顯著的學(xué)習(xí)、認(rèn)知、行為和社會(huì)功能異常，提示癲癇患兒存在腦結(jié)構(gòu)的神經(jīng)發(fā)育異常。這部分患兒ADI-ID的發(fā)病可能與癲癇特性及圍生期情況無(wú)關(guān)。

　　依賴性環(huán)境相關(guān)性

　　ADHD和癲癇存在共同的潛在病因。ADHD及癲癇有共同的遺傳易感性，部分相關(guān)基因出現(xiàn)重疊。另外，生物化學(xué)因素方面，二者的兒茶酚胺水平均低，提示腎上腺素能系統(tǒng)功能失調(diào)可能是導(dǎo)致癲癇及ADHD的共同原因。這些導(dǎo)致癲癇的遺傳和環(huán)境因素的交互作用引起了轉(zhuǎn)錄水平改變的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，影響了腦可塑性、神經(jīng)細(xì)胞凋亡及神經(jīng)再生的病理改變，從而導(dǎo)致癲癇以外的其他行為或認(rèn)知功能改變，進(jìn)而導(dǎo)致了癲癇共患ADHD的發(fā)生。

　　直接因果關(guān)系

　　癲癇發(fā)作本身能夠?qū)е禄蛘呒又谹DHD。研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患兒與健康同胞相比，ADHD發(fā)生率明顯增高；癲癇病程越長(zhǎng)，癲癇共患ADHD的發(fā)病率越高。另外，部分的抗癲癇藥本身也可能導(dǎo)致ADHD及行為障礙。

　　獨(dú)立的環(huán)境相關(guān)性

　　ADHD和癲癇均是兒童期常見(jiàn)疾病。這2種常見(jiàn)病有可能同時(shí)發(fā)病于同一個(gè)患兒。

　　二、單純ADHD與癲癇共患ADHD的特點(diǎn)

　　癲癇共患ADHD由于癲癇本身的特點(diǎn)，在發(fā)病年齡、性別分布、癥狀特點(diǎn)、ADHD亞型、智商、癥狀隨年齡增長(zhǎng)后的改變、興奮劑的作用、發(fā)病原因方面，不同于單純的ADHD(表1)。另外，某些癲癇及癲癇綜合征更容易出現(xiàn)ADHD樣行為。

　　三、癲癇共患ADHD的診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　患兒在癲癇診斷的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)該考慮癲癇共患ADHD的診斷(表2)。

　　診斷需要符合上表中注意障礙或多動(dòng)沖動(dòng)中至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月；癥狀必須在12歲以前出現(xiàn)；部分癥狀所致的損害必須存在于2個(gè)或更多的環(huán)境中(如學(xué)校、家庭)；與發(fā)育水平不相稱，并對(duì)社交、學(xué)業(yè)／職業(yè)活動(dòng)有負(fù)面影響；癥狀并非由其他疾患所致。

　　注意障礙新增說(shuō)明：對(duì)年齡較大的青少年和成人，需符合注意力不集中癥狀至少5項(xiàng)；多動(dòng)／沖動(dòng)新增說(shuō)明：對(duì)年齡較大的青少年和成人，需符合多動(dòng)／沖動(dòng)癥狀至少5項(xiàng)。

　　在部分典型情況下，癥狀變異取決于給定的場(chǎng)景內(nèi)容。如當(dāng)個(gè)體因表現(xiàn)正接受頻繁獎(jiǎng)勵(lì)、在密切監(jiān)視下、在新場(chǎng)景內(nèi)、專注于特別感興趣的活動(dòng)時(shí)、在持續(xù)外部刺激、正在一對(duì)一互動(dòng)環(huán)境等，疾病征象可能最小化或缺失。

　　診斷注意事項(xiàng)

　　癲癇共患ADHD診斷時(shí)需要詳細(xì)詢問(wèn)整個(gè)癲癇病程及治療過(guò)程，分析產(chǎn)生ADHD癥狀的可能相關(guān)因素；進(jìn)行智力及學(xué)習(xí)能力測(cè)試，以發(fā)現(xiàn)是否存在任何學(xué)習(xí)困難或認(rèn)知障礙導(dǎo)致的類似ADHD行為；評(píng)估是否存在其他合并精神問(wèn)題，如抑郁、焦慮等；評(píng)估是否存在睡眠障礙。另外要注意，ADHD癥狀常可先于癲癇首次發(fā)作出現(xiàn)，要注意ADHD癥狀與癲癇發(fā)作治療的關(guān)系，特別要注意抗癲癇治療的變化與ADHD癥狀增加的關(guān)系。

　　鑒別診斷主要包括：癲癇共患精神障礙性疾病，如焦慮、抑郁、心境障礙等；癲癇共患神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如智力低下等；癲癇共患家庭或?qū)W校的重大心理應(yīng)激，如恐嚇、受欺負(fù)等；癲癇共患其他疾病，如物質(zhì)濫用、顱腦外傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

　　癲癇共患ADHD的基礎(chǔ)上共患第3種疾病的情況也很多，如共患精神障礙性疾?。航箲]、抑郁、對(duì)立違抗等；共患發(fā)育問(wèn)題，如學(xué)習(xí)和語(yǔ)言障礙或其他神經(jīng)發(fā)育障礙等；共患軀體疾病，如抽動(dòng)障礙、睡眠障礙等。診斷時(shí)應(yīng)予以重視。

　　四、癇共患ADHD的治療

　　治療前注意事項(xiàng)

　　整體來(lái)看，ADHD的表現(xiàn)與癲癇的神經(jīng)系統(tǒng)特征之間無(wú)顯著性相關(guān)，包括起病年齡、抗癲癇藥物的數(shù)目、發(fā)作頻率。無(wú)論單用或者聯(lián)合應(yīng)用苯二氮草類、苯巴比妥、托吡酯均與ADHD嚴(yán)重性無(wú)關(guān)。但也有研究認(rèn)為，抗癲癇藥物、反復(fù)癲癇發(fā)作和／或非驚厥性癇樣放電對(duì)于警覺(jué)性、記憶及認(rèn)知處理速度方面的不良影響均可能導(dǎo)致ADHD。因此，癲癇共患ADHD在治療前應(yīng)該盡可能優(yōu)化抗癲癇治療；盡量爭(zhēng)取更好的發(fā)作控制；減少多藥治療及可能的藥物相互作用；如果可能，更換成對(duì)認(rèn)知及行為影響更小的藥物；控制睡眠中癇性放電持續(xù)狀態(tài)或其他嚴(yán)重的腦電圖癇性放電。

　　治療原則

　　早期診斷，早期干預(yù)；堅(jiān)持長(zhǎng)期系統(tǒng)治療：足量，足療程；定期評(píng)估和調(diào)整治療方案和目標(biāo)；需要家長(zhǎng)、兒童、老師共同參與。

　　根據(jù)年齡差異化治療ADHD

　　(1)學(xué)齡前(4～5歲)：有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的父母和／或老師實(shí)施的行為治療作為一線選擇；(2)小學(xué)(6～11歲)：處方ADHD藥物，配合有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的父母和／或老師實(shí)施的行為治療；(3)青少年(12～18歲)：征得患兒同意后，處方ADHD藥物，配合有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的父母和／或老師實(shí)施的行為治療。

　　藥物治療

　　在抗癲癇治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)ADHD進(jìn)行藥物治療。目前國(guó)內(nèi)治療ADHD的藥物有鹽酸哌甲酯和鹽酸托莫西汀。劑量的調(diào)整遵從單純ADHD的治療。

　　隨訪

　　隨訪的內(nèi)容包括針對(duì)核心癥狀和功能的系統(tǒng)性再評(píng)估；針對(duì)治療目標(biāo)的定期再評(píng)估；確認(rèn)患兒家庭對(duì)協(xié)作治療的其他醫(yī)師是否滿意；進(jìn)一步進(jìn)行患兒／家庭教育；確保協(xié)作性管理，并滿足患兒和家庭期望；確認(rèn)服用治療藥物的依從性，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整；監(jiān)測(cè)心率、血壓、身高和體質(zhì)量等；繼續(xù)與患兒／家庭的治療關(guān)系，樹立家庭和患兒的信心。

　　治療失敗的原因

　　診斷錯(cuò)誤或不完全，如可能干擾或合并的疾病(睡眠障礙、學(xué)習(xí)障礙等)；對(duì)治療計(jì)劃的依從性差；ADHD治療關(guān)注點(diǎn)是否正確。

　　治療過(guò)程中要注意獲得家長(zhǎng)和教師對(duì)兒童的癥狀評(píng)分以診斷和評(píng)估治療效果，即使簡(jiǎn)單的評(píng)分也對(duì)評(píng)估療效有益。行為治療雖然不能完全控制癥狀，但也應(yīng)該與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。

　　另外，共患混合型ADHD的癲癇患兒多為早發(fā)性癲癇、全面性癲癇、低適應(yīng)性的患兒，而且其癲癇較共患注意障礙為主型ADHD的癲癇患兒更難治，提示癲癇患兒共患混合型ADHD可能是一種嚴(yán)重的癲癇和／或嚴(yán)重腦功能障礙的標(biāo)志。對(duì)于這部分患兒，應(yīng)予以重視。

　　癲癇患兒易于共患ADHD，這是其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)復(fù)雜性的體現(xiàn)，同時(shí)也與藥物治療或其他干預(yù)措施的影響有一定關(guān)系，并直接影響治療效果。兒科神經(jīng)臨床醫(yī)師應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)把握癲癇現(xiàn)代治療的新理念，注重了解患者的自我感受和是否伴有行為障礙，給予必要的藥物治療和可能的心理行為干預(yù)，以進(jìn)一步改善癲癇患兒的預(yù)后。