持續(xù)性部分性癲癇(epilepsiapartialiscontinua，EPC)是一種起源于大腦皮層的自發(fā)的規(guī)律或無規(guī)律性限局于身體某一部位的肌陣攣抽搐，有時(shí)可被運(yùn)動(dòng)或感覺刺激加重，間隔時(shí)間不超過10s，最低持續(xù)1h，常常持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周，甚至更長時(shí)間?，F(xiàn)就EPC的命名、病理生理、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行介紹。

　　一、歷史與命名

       1894年首次描述并報(bào)道了4例以EPC為特征的病例，之后此類疾病被命名為Kozhevnikov癲癇或綜合征。在后續(xù)的報(bào)道中曾出現(xiàn)"Kozhevnikov"錯(cuò)誤的引用，以及不斷地發(fā)現(xiàn)多種局灶性腦病均可引起類似形式的發(fā)作，造成EPC的命名與定義在國際上一直存在著爭議。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟(InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE)正式將EPC歸入局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)組[4]，自此，EPC被公認(rèn)為一種癲癇發(fā)作類型而非綜合征。而國內(nèi)多年來對(duì)EPC英文術(shù)語的理解和翻譯也版本多樣。1989年，趙鳳臨[5]以"kojewnikow綜合征(持續(xù)性部分性癲癇)"為名報(bào)道了國內(nèi)第1例EPC患者。之后文獻(xiàn)中有用"單純部分性癲癇狀態(tài)"、"連續(xù)部分性癲癇"、"連續(xù)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)"等描述，專著中"kojevnikov型持續(xù)性部分性癲癇"[6]及指南中"部分性癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)"[7]也有出現(xiàn)。為了避免命名混亂及誤解，我們推薦統(tǒng)一使用"持續(xù)性部分性癲癇"這一術(shù)語。

　　二、病理生理學(xué)

　　EPC病理生理機(jī)制仍不完全清楚，其為大腦皮層起源還是皮層下起源亦或是其他部位起源一直被反復(fù)探討。研究認(rèn)為，初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層是EPC必不可少的起源部位[8]。抽動(dòng)逆向鎖定腦電平均技術(shù)(jerk－lockedbackaverage，JLA)、體感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential，SSEP)及進(jìn)一步的神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等方面的研究都為EPC的皮層起源提供了有力的證據(jù)[9]。

　　三、病因

　　基礎(chǔ)病因決定EPC患者的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等多個(gè)方面，因此病因診斷尤為重要。臨床和病理學(xué)等各方面研究已證實(shí)多種疾病可引起EPC，病因匯總見表1。EPC病因與起病年齡、地域等因素相關(guān)[1,8,10,11]。在兒童中，Rasmussen綜合征(RS)是最常見的病因，線粒體病次之，成人以腦腫瘤、腦血管病常見[12]。不同研究總結(jié)出的EPC病因分布有一定的差異。既往多數(shù)研究中未劃分特定年齡段，總結(jié)的病因分布為[13]：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥(15%～32%)，腦血管病(14%～28%)，腦腫瘤(5%～19%)，代謝性疾病(6%～14%)，皮層發(fā)育不良(11%)，病因不明(16%～26%)。Kravljanac等[13]2013年報(bào)道了塞爾維亞51例兒童EPC的病例，病因分布為炎癥和免疫介導(dǎo)疾病(包括RS)(52.9%)，代謝性疾病(13.7%)，皮層發(fā)育畸形(11.8%)，隱源性(7.8%)，腦血管疾病(5.9%)，雙重病因(5.9%)，術(shù)后EPC(2.0%)。Phabphal等[14]2012年報(bào)道了泰國75例成人EPC病例，病因分布為代謝性(48%)，腦卒中(14.7%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(14.7%)，腦腫瘤(5.3%)，人類免疫缺陷病毒感染(4.0%)，病因不明(13.3%)，其中代謝性病因中高血糖癥(45.3%)最常見。而Mameniskiene等[11]未在歐洲EPC患者中發(fā)現(xiàn)高血糖癥，提示不同地域EPC的病因分布也有所不同。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　EPC可孤立存在，日常生活僅受到輕微的影響。60%～100%的患者并存其他癲癇發(fā)作類型，其中局灶性發(fā)作、局灶繼發(fā)全面性發(fā)作多見，也可伴肌陣攣發(fā)作、癲癇性痙攣以及不同類型的癲癇持續(xù)狀態(tài)等[8,11,13]。EPC可為首發(fā)表現(xiàn)，也可在其他癲癇發(fā)作類型后出現(xiàn)。約50%的RS患者可出現(xiàn)EPC，往往在癲癇發(fā)作后的3年內(nèi)出現(xiàn)[1,2,15]。EPC的相關(guān)臨床特點(diǎn)包括：(1)部位：EPC的肌陣攣抽搐可累及任意肌群，也可限局于單一的肌肉或肌群，甚至為廣泛性的肌群受累。抽搐的部位可隨時(shí)間變化而變化。主動(dòng)肌和拮抗肌同時(shí)受累，遠(yuǎn)端肌肉較近端更易受累。以面部(口角)和上肢(拇指或其他手指)為主，軀干、下肢或一側(cè)肢體也較常見。有時(shí)由于抽搐十分限局或很輕微，只有通過觸摸受累肌肉才能感覺到，而通過視覺難以觀察。抽搐常為單側(cè)性，無明顯側(cè)別優(yōu)勢，多與同時(shí)伴有的局灶性發(fā)作側(cè)別一致。雙側(cè)性抽搐也有報(bào)道[1]。Kravljanac等[13]總結(jié)的51例兒童EPC患者中右側(cè)肢體較左側(cè)更易受累，其中手部最顯著占56.8%，面部占23.6%。Phabphal等[14]報(bào)道的成人EPC患者中55例(73.4%)上肢受累明顯。(2)肌陣攣抽搐的頻率：間隔不超過10s，通常為0.1～6.0Hz(6～360次/min)。(3)發(fā)作強(qiáng)度：清醒期發(fā)作頻率及強(qiáng)度重，部分可持續(xù)到睡眠期，但發(fā)作程度可有所緩解。(4)持續(xù)時(shí)間：最低持續(xù)1h，常常持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周，甚至可無休止的持續(xù)多年。Sinha和Satishchandra[10]描述的76例EPC患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間為1h至48個(gè)月不等。(5)加重因素：感覺刺激或運(yùn)動(dòng)可能加重抽搐的頻率和強(qiáng)度。文獻(xiàn)報(bào)道36%～70%EPC患者的肌陣攣抽搐可因刺激或運(yùn)動(dòng)加重[8,14,16]。

　　五、輔助檢查

　　1.腦電圖：

　　視頻腦電圖結(jié)合發(fā)作期同步肌電圖檢查的出現(xiàn)，能夠在很大程度上輔助EPC的診斷。EPC的腦電圖相關(guān)改變有：(1)背景活動(dòng)：背景可正?；騼H起病早期正常，隨著病情的進(jìn)展背景活動(dòng)變慢或不對(duì)稱。(2)發(fā)作間期：可正常或異常，常表現(xiàn)為一側(cè)中央?yún)^(qū)限局性棘波、棘慢波或慢波。Pandian等[16]研究報(bào)道84%(16/19)的EPC患者背景活動(dòng)異常，其中10例彌漫性慢化，6例局灶性慢化；74%(14/19)患者發(fā)作間期癲癇樣放電，其中8例為局灶性放電，2例多灶性放電，4例周期性一側(cè)性放電。(3)發(fā)作期：放電與肌陣攣抽搐相關(guān)或不相關(guān)(不相關(guān)即發(fā)作時(shí)沒有明顯的放電或肌陣攣抽搐與放電沒有鎖時(shí)關(guān)系)。一項(xiàng)研究分析了21例EPC患者的腦電圖特征，僅發(fā)現(xiàn)7例患者肌陣攣抽搐與放電鎖時(shí)[17]。臨床上，頭皮腦電圖未能記錄到EPC相關(guān)的皮層電活動(dòng)，可能有以下幾個(gè)原因：頭皮腦電圖難以記錄到限局的或位于腦溝內(nèi)的放電；在顯著的背景活動(dòng)中難以突出電壓較低的放電；或因?yàn)榕紭O子方向與表面記錄電極角度不同所致[8,15]。

　　2006年ILAE的一項(xiàng)報(bào)告根據(jù)EPC的臨床和腦電圖特征總結(jié)出與病因相關(guān)的三類情況[18]。(1)RS：此類免疫相關(guān)腦炎的EPC常伴有局灶性肌陣攣和局灶性發(fā)作，累及同側(cè)半球多個(gè)區(qū)域，腦電圖背景活動(dòng)為病側(cè)進(jìn)行性慢化，伴或不伴明確的腦電圖放電與肌陣攣抽搐相關(guān)性，有時(shí)抽搐可持續(xù)至睡眠期。(2)局灶損傷：由多種發(fā)育不良、血管性或腫瘤損傷所致的EPC，可在患者恢復(fù)到基本狀態(tài)前持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，抽搐所累及的區(qū)域與局灶性發(fā)作一致，存在腦電圖放電相關(guān)性，睡眠期無發(fā)作。(3)先天性代謝異常：影響能量代謝的多種情況，如Alpers綜合征、肌陣攣性癲癇伴破碎樣紅肌纖維病，EPC可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)節(jié)律性抽搐，與腦電圖放電有相關(guān)性，睡眠期持續(xù)存在。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于EPC的病因診斷有著一定的指向性作用。

　　2.磁共振成像(MRI)：

　　對(duì)EPC起源定位有著重要的作用，能較直觀地明確大腦皮層和(或)白質(zhì)結(jié)構(gòu)性損傷或病灶部位。對(duì)于EPC評(píng)估，MRI相較于CT有著顯著的優(yōu)勢。就RS而言，MRI是其主要的評(píng)估和隨訪工具，它能夠很好地反映一側(cè)大腦半球進(jìn)行性萎縮的情況[19]。

　　3.其他相關(guān)檢查方法：

　　(1)JLA：是通過特定軟件分析發(fā)作期腦電圖與同步肌電圖相關(guān)性的一種技術(shù)[9]，尤其對(duì)發(fā)作時(shí)沒有明顯腦電圖改變的情況有很大的幫助。(2)SSEP：可為EPC的皮層起源提供間接證據(jù)。部分皮層起源的肌陣攣患者可見特征性的巨大皮層反應(yīng)電位，表明感覺運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)的興奮性增高，其他部位起源的肌陣攣患者SSEP皮層各波正常[9]。(3)腦磁圖：EPC病灶在腦磁圖中表現(xiàn)為極度活躍，相較于腦電圖，它能更好地體現(xiàn)出與肌陣攣抽搐間的相關(guān)性，可提供肌陣攣皮層起源更有力的證據(jù)。(4)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)、正電子發(fā)射斷層顯像：在MRI結(jié)果正?；騼H存在非特異性改變時(shí)，其為早期診斷及評(píng)估EPC代謝情況非常有用的研究工具。(5)功能性MRI：對(duì)確定肌陣攣的起源部位有很大的幫助。

　　六、診斷與鑒別診斷

　　EPC的診斷主要依靠臨床、視頻腦電圖同步肌電圖多導(dǎo)記錄和神經(jīng)影像學(xué)檢查，以及相關(guān)電生理檢查的輔助診斷。EPC起源于初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，首先應(yīng)與不同部位起源的非癲癇性肌陣攣進(jìn)行鑒別。另外，EPC實(shí)質(zhì)上為連續(xù)的局灶性肌陣攣，還需與全面性肌陣攣進(jìn)行鑒別。

　　七、治療

　　EPC具體治療需針對(duì)不同的基礎(chǔ)病因，但總體治療效果不好。

　　1.抗癲癇藥物(antiepilepticdrugs，AED)治療：

　　臨床上，治療皮層肌陣攣的藥物有左乙拉西坦、吡拉西坦、丙戊酸鈉、氯硝西泮、唑尼沙胺及撲米酮等[20]。隨著新型AED的廣泛應(yīng)用，如左乙拉西坦、托吡酯，在控制EPC方面有一定的作用，但最終多種AED聯(lián)合治療仍控制不佳。有研究指出，對(duì)于RS患者應(yīng)用AED的目的是盡量減少嚴(yán)重癲癇發(fā)作的頻率，但同時(shí)不能忽略藥物的不良反應(yīng)而僅追求發(fā)作的完全控制[21]。

　　2.病因?qū)W治療：

　　(1)病原學(xué)治療：對(duì)于由明確病原體(細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等)所致的EPC需有針對(duì)性的進(jìn)行抗病原體治療。(2)免疫學(xué)治療：針對(duì)自身免疫相關(guān)病因所致的EPC可采用免疫治療，對(duì)少數(shù)病例有一定的療效。①大劑量類固醇激素、大劑量免疫球蛋白(IVIG)沖擊治療。②免疫抑制劑：可應(yīng)用于對(duì)大劑量激素或IVIG治療無效者。③血漿置換：可清除體內(nèi)某些病理狀態(tài)下產(chǎn)生的自身抗體，減輕自身抗體對(duì)大腦組織的免疫性損害。

　　3.外科手術(shù)治療：

　　目前外科手術(shù)已成為難治性癲癇主要的治療手段，病灶切除的療效最為確實(shí)可靠。絕大多數(shù)EPC對(duì)AED、免疫學(xué)等治療反應(yīng)差，可根據(jù)情況選擇合適的手術(shù)方式。(1)局灶手術(shù)：病灶限局的EPC可行局部病灶切除術(shù)。對(duì)于致癇灶波及功能區(qū)的EPC可采取多處軟腦膜下橫切術(shù)。(2)半球切除術(shù)：就RS而言，局部病灶切除術(shù)、多處軟腦膜下橫切術(shù)等均不能有效控制發(fā)作和阻止病情的進(jìn)展。功能性半球切除術(shù)為難治性RS患者首選術(shù)式，也可能是唯一有效的治療方法。該術(shù)式可達(dá)到大腦半球全切除的效果，能夠有效控制發(fā)作，阻止認(rèn)知功能的下降，提高患者生活質(zhì)量。Bien和Schramm[22]報(bào)道半球切除術(shù)能使>70%～80%RS患者長期控制發(fā)作。

　　4.其他：

　　既往有運(yùn)用肉毒素[23]、經(jīng)顱磁刺激[24]及迷走神經(jīng)刺激[25]等方法來治療EPC的報(bào)道，療效尚需更多的臨床觀察。

　　八、預(yù)后

　　EPC預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)病因，也與起病年齡、EPC持續(xù)時(shí)間等多種因素有關(guān)?？傮w而言，EPC一般預(yù)后不良，少數(shù)通過治療可能緩解，極少數(shù)可能在數(shù)月或數(shù)年后自發(fā)緩解。兒童期起病多伴隨進(jìn)行性神經(jīng)、精神損害，對(duì)患兒智力、運(yùn)動(dòng)和發(fā)育均有嚴(yán)重影響。繼發(fā)于腦血管動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、腦腫瘤的成人EPC預(yù)后常較好。藥物導(dǎo)致的EPC在停藥后可消失，非酮癥高血糖導(dǎo)致的EPC在代謝缺陷糾正后是可逆的。