癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus,SE)是兒科神經(jīng)系統(tǒng)最常見的急重癥之一，尤其是全面性驚厥性SE(convulsiveSE,CSE)持續(xù)時間越長，致殘率及病死率越高。SE的病因決定其預后及再發(fā)風險，因此積極尋找病因、針對病因處理具有非常重要的意義。不同年齡，SE的發(fā)生率、病因及預后不同，估計兒童ＳＥ每年的發(fā)生率為17/10萬～23/10萬，以1歲內(nèi)發(fā)生率最高，兒童患者中超過75%的SE為第1次發(fā)作，約12%的患兒既往有癲癇史，另外約10%的癲癇患兒首發(fā)癥狀為CSE?，F(xiàn)對兒童CSE的病因、分類及病因評估進行論述。

　　一、定義

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)可將SE分為CSE、非驚厥性SE(nonconvulsiveSE,NCSE)及癲癇性電持續(xù)狀態(tài)。兒童以CSE最常見，包括全面性SE及局限性SE(epilepsiapartialiscontinua,EPC)?，F(xiàn)主要針對CSE敘述。SE的傳統(tǒng)定義是指癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不能完全恢復者。有關(guān)SE持續(xù)時間的定義一直存在爭議，多數(shù)學者建議縮短此定義的時間。研究表明持續(xù)5～10min以上的驚厥發(fā)作，自發(fā)停止的可能性小，很有可能超過30min或更長。故為便于臨床及時控制癲癇發(fā)作，方便臨床操作，傾向?qū)E時間縮短為>5～10min，特別是全面性CSE。難治性SE(refractorySE,RSE)目前尚無統(tǒng)一定義，一般指對２種或２種以上抗癲癇藥物(AEDs)無效的SE，沒有明確的時間限定(30min、1h或2h)。

　　二、病因分類

　　根據(jù)1989年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)兒童CSE的分類，按病因?qū)⑵浞譃闊嵝泽@厥(febrileseizure,FS)、急性癥狀性、遠期癥狀性、進行性、特發(fā)性及隱源性，常見病因見表１。其中，長時程的FS是兒童CS最常見的病因，其次為急性癥狀性（如腦炎）、遠期癥狀性［既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)異常］或癲癇相關(guān)性。依照癲癇最新分類方法將傳統(tǒng)SE病因分類做相應修訂為結(jié)構(gòu)/代謝性、遺傳性、原因不明及FS（表１）。兒童新發(fā)CSE約60%之前無神經(jīng)系統(tǒng)異常，其病因與年齡相關(guān)，<2歲小兒CSE約80%為FS及急性癥狀性，年齡越大，隱源性及遠期癥狀性病因的比例越高，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常及既往癲癇比例越高，約10%的兒童癲癇以SE為首發(fā)癥狀。其他幾項前瞻性或回顧性研究也顯示兒童新發(fā)CSE的病因基本相似，主要病因為FS，其次為急性癥狀性、遠期癥狀性及癲癇相關(guān)性（表２）。

　　三、病因

　　兒童CSE的病因主要為FS，其次為急性癥狀性，遠期癥狀性及癲癇相關(guān)性。急性癥狀性CSE常見的病因包括CNS感染（腦膜炎、腦炎）、急性腦缺氧損傷、代謝性因素（低血糖、先天代謝病）、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鈣、低鎂）、顱腦創(chuàng)傷、腦血管病、腫瘤及急性中毒（毒物、藥物）；遠期癥狀性CSE的常見病因包括腦發(fā)育異常、既往CNS感染、外傷、腦血管病等；癲癇相關(guān)性ＳＥ也占相當比例，約12%的患兒既往有癲癇史，10%的癲癇患兒首發(fā)癥狀為CSE。１歲內(nèi)以FS起病、反復的CSE應注意Dravet綜合征的可能。

　　CSE少見的病因包括自身免疫性腦炎/腦病[抗N-甲基-M-天冬氨酸受體(抗NMDAR)腦炎、橋本腦病、Rasmussen腦炎、狼瘡腦?。?；線粒體腦肌病，如線粒體腦病伴乳酸酸中毒和卒中發(fā)作(MELAS)、Leigh病、肌陣攣癲癇伴破碎紅肌纖維(MERRF);POLG1基因突變相關(guān)SE(Alpers綜合征)等。此外，熱性感染相關(guān)型癲癇綜合征(febrileinfectionrelatedepilepsysyndrome,FIRES)為一種少見的難治性CSE，主要特點包括病初有發(fā)熱感染史，長時間或反復發(fā)作的CSE及多種藥物控制困難。其發(fā)病機制不清，目前未發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)，有關(guān)其機制的假說包括免疫學、遺傳易感性及炎癥介導等理論。病例報道顯示自身免疫性腦炎（如抗NMDAR腦炎等）可表現(xiàn)為FIRES的特點，對免疫治療有效。

　　四、病因診斷

　　積極控制CSE的同時，應盡早明確CSE的病因，處理可治療的病因。病因的診斷依靠詳細的病史及體格檢查。此外，常用的輔助檢查項目包括血常規(guī)、血生化系列、血培養(yǎng)、腦脊液(CSF)、AEDs水平、毒物檢測、基因檢測、腦電圖(EEG)及頭顱影像(CT/MRI)等。根據(jù)臨床具體情況，選用必要輔助檢查。常規(guī)推薦的實驗室檢測包括全血細胞計數(shù)、血糖、血清電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血氣分析、血鈣、血鎂等檢查，以發(fā)現(xiàn)線索，并快速糾正可治療的原因（如低血糖、低鈣、低鈉、低鎂血癥等）。對治療中的癲癇患兒，應常規(guī)檢測AEDs水平，排除因突然停藥、換藥或劑量不足引起的CSE發(fā)作。懷疑有全身性感染或CNS感染時，應進行血培養(yǎng)和CSF檢查，尤其<2歲的年幼兒，有報道稱，約12%的CSE存在CNS感染（腦炎／腦膜炎），因此腰椎穿刺檢查十分必要。經(jīng)初步評估未能發(fā)現(xiàn)病因，又不能排除毒物中毒的患兒，可進行必要的毒理學檢測。

　　新發(fā)的CSE一般常規(guī)推薦EEG及神經(jīng)影像學檢查，尤其懷疑癲癇相關(guān)的CSE,EEG檢查更有必要，可判斷發(fā)作類型、觀察放電部位、識別NCSE等。神經(jīng)影像學檢查(CT和/或MRI),可在CSE穩(wěn)定后進行，文獻報道新發(fā)CSE患兒13%～32%可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)影像學異常，有助于病因診斷，MRI對發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變更敏感，但懷疑顱內(nèi)出血選擇CT更優(yōu)。

　　其他的檢查項目還包括免疫學檢查（如NMDAR抗體與抗NMDAR腦炎),基因檢測(Dravet綜合征與SCN1A基因,Alpers綜合征與POL及遺傳代謝病的有關(guān)檢查。

　　五、小結(jié)

　　CSE是兒科神經(jīng)系統(tǒng)最常見的急重癥，其病因決定其預后及再發(fā)風險。兒童CSE病因主要為FS，其次為急性癥狀性［如CNS感染、急性腦缺氧損傷、代謝性因素（低血糖、先天性代謝病）、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鈣、低鎂）、顱腦創(chuàng)傷、腦血管病及急性毒物或藥物中毒］；遠期癥狀性（如腦發(fā)育異常，既往CNS感染、外傷、腦血管病等）；癲癇相關(guān)性(Dravet綜合征)等。對CSE病因的診斷包括詳細的病史及體格檢查，根據(jù)臨床選用必要的輔助檢查，如血生化系列、血培養(yǎng)、CSF、AEDs水平、毒物檢測、基因檢測、EEG及頭顱影像學檢查等。